各镇人民政府（街道办事处），县府各部门、直属各单位：

　　《嘉善县城乡居民合作医疗筹资补偿管理实施细则》已经县十四届政府第37次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二○○九年十一月十六日

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　　嘉善县城乡居民合作医疗

　　筹资补偿管理实施细则

　　第一章  总  则

　　第一条  为进一步完善我县城乡居民合作医疗制度,加强合作医疗管理工作，提高合作医疗保障水平, 根据国家卫生部、 民政部 、财政部、农业部 、中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）、财政部、卫生部《关于调整中央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》（财社〔2008〕321号）、省卫生厅《关于做好2009年下半年新型农村合作医疗工作的通知》（浙卫办农〔2009〕4号）、嘉兴市政府《关于做好全市2010年城乡居民合作医疗保险工作的意见》（嘉政发[2009]91号）及《嘉善县城乡居民合作医疗管理办法》（嘉善县人民政府第26号令）的规定，制定本实施细则。

　　第二条   具有本县常住户口，没有参加社保部门基本医疗保险、或没有享受父母单位独生子女医药费报销的城乡居民，均可以户为单位参加城乡居民合作医疗,家庭成员中每人只能参加一份,不得重复参加。无任何医疗保障的外地户籍居民与本地户籍居民结婚后，可凭本人身份证、结婚证办理当年度参保手续。

　　第三条   非本地户籍，在本地务工、经商、创业，办理居住证的非职工基本医疗保险参保对象并在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的新居民及其子女可参加城乡居民合作医疗。

　　符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女可以户（家庭）、个人为单位参保，在居住地镇（街道）新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明。

　　第四条  新生儿、退伍军人、回乡应届毕业生，二个月内凭户口簿、出生证、身份证、退伍证、毕业证等办理当年度参保手续，按照年度标准缴费后，次月1日起至当年12月31日享受相应的合作医疗补偿待遇。中途参合办理手续截止到当年度9月30日。

　　第五条  参保居民在非联网定点医疗机构就医的医疗费用，按照分级审核管理的原则, 予以补偿结付。

　　参保居民在联网医疗机构就医的医疗费用，由县合作医疗办公室进行网上实时监控，按规定审核结算。

　　第六条  县城乡居民合作医疗管理委员会办公室，要加强对定点医疗机构的管理，有效控制医疗费用，确保合作医疗基金的运行安全。

　　第七条  定点医疗机构必须加强内部管理,建立相应的管理机构,制定配套管理制度，配备必要的工作人员，自觉接受县城乡居民合作医疗管理委员会办公室的指导和监督管理。

　　第二章  筹资标准

　　第八条  城乡居民合作医疗年度筹资标准为,人均筹资300元，其中：城乡居民个人出资额110元/人•年，镇财政资助86元/人•年，县财政（含县以上财政资助）资助104元/人•年。

　　符合城乡居民合作医疗参保条件的新居民及子女，由个人缴纳全部参保费用。

　　在单位工作的新居民，个人出资标准与本县户籍城乡居民相同，其余部分可由单位承担，税前列支。

　　持有专业人员居住证，或持有（相当于）中级以上技术职称，或大专以上学历的新居民，其子女在嘉善就读中小学（含学龄前儿童）参加城乡居民合作医疗，个人出资外的费用，由发放居住证的所在镇（街道）财政和县财政按本县户籍居民的同等标准资助。

　　第三章  基金管理

　　第九条  设立合作医疗统筹基金，该基金是指参合人员个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的，用于对参合人员医药费用进行补偿的专项资金。实行住院统筹与门诊统筹，参合人员的医药费用补偿全部由统筹基金支出。

　　县、镇财政资助资金必须于5月底前，全部解缴县财政专户。如因县、镇资金未及时到位，而影响上级财政不能足额拨付补助资金的，由县、镇财政分别予以补足。

　　第十条  风险基金从统筹基金中提取，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

　　第十一条  统筹基金当年基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金），统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%。

　　第十二条  统筹基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

　　动用统筹基金历年结余中的存款；

　　历年结余不足弥补超支时，按程序申请动用风险基金。

　　经县人民政府批准的其它资金渠道。

　　第十三条  县合作医疗办公室制定年度基金预算及分月支出计划，报财政局核批后，按月（下月）度用款计划，填写财政部门统一印制的用款申请书，加盖县合作医疗办公室财务专用章后报县财政局，县财政局对用款审核无误后，将当月计划支出基金从财政专户拨入支出户。

　　第十四条  联网定点医疗机构每月实时结算额的10%，留作

　　年度考核，具体考核办法由县合作医疗办公室另行制定。

　　第四章  定点医院

　　第十五条  县内定点医疗机构（15所）

　　县级：嘉善县第一人民医院         嘉善县第二人民医院 

　　嘉善县中医医院   嘉善县妇幼保健所 嘉善县肿瘤防治所        嘉善县计划生育宣传技术指导站

　　镇级：各镇（街道）卫生院

　　县级医院、各镇社区卫生服务中心（卫生院）所属卫生服务站

　　第十六条  市级定点医疗机构（6所）

　　嘉兴一院  嘉兴中医医院  嘉兴妇幼保健医院  嘉兴二院  嘉兴荣军医院  浙江武警总队医院

　　第十七条  省级定点医疗机构（14所）

　　1、浙江省的省级医院（８所）

　　浙江省人民医院　　浙江医院　 浙江省立同德医院

　　浙江省儿童医院　  浙江省精神病医院   省肿瘤医院

　　浙江省中医院      邵逸夫医院

　　2、浙江大学医学院各附属医院（４所）

　　浙江大学医学院附属一院　　浙江大学医学院附属二院

　　浙江大学医学院附属妇产科医院

　　浙江大学医学院附属口腔医院

　　3、精神病专科医院（2所）

　　嘉兴康慈医院    湖州市精神病医院（湖州三院）  

　　第十八条  上海定点医疗机构（46所）

　　1、上海市卫生局所属医院（17所）

　　上海市第一人民医院            上海市第六人民医院

　　上海市第十人民医院            上海市华东医院

　　上海市肺科医院                上海市精神卫生中心

　　上海市中医医院                上海市第一妇婴保健院

　　上海市国际妇婴保健院          上海市儿童医院

　　上海市皮肤病性病医院          上海市胸科医院

　　上海市眼病防治中心            上海市口腔病防治院

　　上海市妇女保健所              上海市儿童保健所

　　上海市医疗救护中心   

　　2、复旦大学附属医院（９所）

　　复旦大学附属华山医院　　　　复旦大学附属中山医院

　　复旦大学附属肿瘤医院        复旦大学附属金山医院

　　复旦大学附属眼耳鼻喉科医院　复旦大学附属儿科医院       

　　复旦大学附属公共卫生中心    复旦大学附属妇产科医院

　　复旦大学附属上海市第五人民医院

　　3、上海交通大学附属医院（6所）

　　上海交通大学医学院附属仁济医院

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　上海交通大学医学院附属新华医院

　　上海交通大学医学院附属上海市第九人民医院

　　上海交通大学医学院附属上海市第三人民医院

　　上海交通大学医学院附属儿童医学中心

　　4、同济大学附属医院（３所）

　　同济大学附属同济医院　　同济大学附属铁路局中心医院

　　同济大学附属口腔医院

　　5、第二军医大学附属医院（３所）

　　第二军医大学附属长征医院　第二军医大学附属长海医院

　　第二军医大学附属东方肝胆医院　

　　6、上海中医药大学附属医院（３所）

　　上海中医药大学附属曙光医院　　

　　上海中医药大学附属龙华医院

　　上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

　　7、驻沪部队医院（４所）

　　八五医院　四一一医院　四五五医院　武警上海总队医院

　　8、精神病专科医院（1所）

　　上海市金山区精神卫生中心

　　第十九条  其它定点医疗机构（8所等）

　　上海市第六人民医院金山中心医院枫泾分院  青浦卫生院  练塘中心卫生院  嘉兴市秀州区王江泾医院 嘉兴市秀州区南汇医院 平湖钟埭卫生院  江苏黎里中心卫生院  芦墟中心卫生院，以及市域内互认医疗机构。

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　　第五章  补偿管理

　　第二十条  城乡居民合作医疗费用补偿，由嘉善县城乡居民合作医疗管理委员会及办公室参照《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，制定有关文件规定实施管理。

　　第二十一条  参加合作医疗的城乡居民在非联网的定点医疗机构就医住院后，须在自出院之日起一年内办理补偿报销手续。办理医疗费用补偿时，必须向经办机构提供身份证复印件、合作医疗证件及医疗机构的就医病历、出院小结、原始发票、汇总清单等相关材料。

　　参加商业医疗保险的，还须出具由保险公司盖章及经办人签名的保险理赔付款凭据及注明与原件核对无误的原始票据复印件。

　　第二十二条  参加合作医疗的城乡居民凭本人合作医疗卡,在联网定点医疗机构刷卡就医的，实施实时结报医疗费用。

　　参保人员住院时，必须向医院出示本人身份证、合作医疗卡，取得医疗机构身份确认。

　　第二十三条  参加合作医疗的城乡居民，在合作医疗定点医疗机构就医,每次住院3晚以上所发生的医疗费用按住院的规定补偿。住院不满3晚的，按普通门诊的规定补偿。

　　第二十四条  参加合作医疗的城乡居民，在县内定点医疗机构就诊的普通门诊费用，按普通门诊的规定补偿。在县外医疗机构就诊的普通门诊费用不予补偿。

　　第二十五条  恶性肿瘤的放（化）疗、尿毒症的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝窦状核变性、风湿性心脏病等七种门诊作为特殊病种，按特殊病种的规定补偿。

　　第二十六条  凡在县外非定点的二级以上非营利性公立医疗机构就医住院（包括特殊病种门诊），其可补偿范围内的医疗费用先自负50%，其余部分按本细则规定给予补偿结付。

　　第二十七条   国家基本药物目录之外的列报费用报销比例下降5个百分点。对针灸、草药等中医药服务项目的门诊补偿比例高于西医药列报费用补偿比例的20%（中成药不再优惠）。中草药费必须提供原始中医处方。

　　第二十八条  参保人员享受本细则规定的医疗保障待遇后，不再重复享受其他医疗保障待遇及供养人单位的劳动保障待遇（商业保险除外）。

　　第二十九条  下列情况引起的医疗费用不纳入合作医疗补偿范围：

　　1、节育的医疗费用；

　　2、挂号费、非医保类药品与治疗项目、伙食费、特别营养费、住院陪客费、护工费、特别护理费、婴儿费用、保温箱费、各种押金、煎药费、取暖费、空调费、电风扇及电炉等费用、镶牙费、配眼镜费及其他杂项费用；

　　3、医疗咨询费、医疗保险费、优先优价费、专家挂号费；

　　4、不育（不孕）症、性功能障碍、性病等的检查与治疗费；

　　5、各类整容（包括各种意外伤害后遗症的整容术和矫正术）、矫形的手术费（包括腋臭摘除术）和治疗费及使用矫形器具的一切费用；

　　6、各种体检费、预防服药费、接种费；

　　7、急救车费、会诊费及会诊交通费；

　　8、因医疗事故、工伤事故、家养动物致伤、违法犯罪、打架斗殴、寻衅滋事、酗酒、自伤、自残、自杀、吸毒等发生的医疗费用；

　　9、酒后驾车、无牌无证驾车造成的伤害、对方负全部或部份责任的交通事故等发生的医疗费用；

　　10、所有自行外购、外配的费用等；

　　11、出国、出境期间所发生的医疗费用；

　　12、家庭病床所发生的医疗费用可视作普通门诊补偿。

　　第六章  住院补偿

　　第三十条  住院补偿采取分段核算，定额补偿的办法，每位合作医疗参加人员当年度累计获得合作医疗补偿金额最高不超过80000元，在校中小学生最高不超过120000元。年度内住院起付线为500元。

　　按可补偿范围医药费,分段补偿的比例：

　　1、500元以上（不含）至10000元（含）部分，补偿53%；

　　2、10000元以上（不含）至30000元（含）部分，补偿63%；

　　3、30000元以上（不含）部分，补偿73%。

　　每位合作医疗参加人员本年度内，首次住院治疗实际补偿结付金额低于个人年度缴费额的，按个人年度缴费额补偿结付；高于个人年度缴费额的，按实际补偿结付。

　　如就医次数或者医疗费用出现异常情况的，县合作医疗办公室可以改变其结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。

　　第三十一条  鼓励参加合作医疗的城乡居民就地就近治疗疾病，到下列定点医疗机构就医的，其补偿按比例作相应浮动：

　　在镇卫生院住院，补偿比例上浮10个百分点。

　　在市级定点医疗机构住院，补偿比例下调5个百分点。

　　在省级、省外定点医疗机构、其它定点医疗机构，补偿比例下调10个百分点。

　　第三十二条  住院3晚以下，因病情危重转院或抢救治疗无效而死亡的，可不受3晚限制按住院补偿的规定报销。

　　第三十三条  意外事故以及其它外伤在办理补偿结付手续时，必须凭发票原件按照本细则予以补偿结付（已经商业保险赔偿的,差额补偿），其当年度意外伤害累计补偿金额最高不超过3万元。发票遗失的，不予补偿。

　　本人负全部责任的交通意外伤害所发生的医疗费用，未得到任何赔偿，经调查核实后可给予补偿。如已由交通管理部门或法院受理过的，必须提供交通管理部门加盖公章的原始立案、认定、处理结果复印件或法院判决书复印件。但已经保险公司车辆保险赔偿的不予补偿。

　　因交通事故肇事者逃逸，而造成伤者无法获得赔偿的，6个月后由相关管理部门出具证明，经调查核实后可给予补偿，其当年度累计补偿金额最高不超过5000元。如逃逸者抓获，应将其补偿金额，如数归还。

　　赔付责任不明的劳动损伤，经调查核实后先自负20%给予补偿。

　　意外伤害（意外事故）的补偿可由县合作医疗办公室向有资质的专业保险公司投保，由保险公司进行理赔。

　　第三十四条  临床治疗需要输血的，其输血费（不包括输血互助金）先自负50%后，再列入基本诊疗项目补偿范围。

　　第三十五条　立体定向放射装置的治疗费，先自负50％后，再列入基本诊疗项目补偿范围。符合计划生育政策的正常分娩，每人给予一次性补偿400元。但因生育引起并发症的，纳入合作医疗补偿范围，按住院进行补偿。患有苯丙酮尿症的10岁（含）以内的患者，凭医生处方购买无苯丙氨酸奶粉的费用，参照特殊病种补偿办法给予补偿。

　　第三十六条  确系在非联网定点医疗机构就医住院且无法提供治疗清单的合作医疗参加人员，经县合作医疗办公室审核确认后,可补偿部分费用先自负50%，再按照本细则规定予以补偿结付。

　　第三十七条  在本县城乡居民合作医疗定点医疗机构住院治疗期间，因诊断必需到上一级定点医疗机构作针对性检查发生的医疗费用 (须有医生诊断证明及治疗意见) ，视作住院费用，予以补偿结付。

　　第七章  门诊补偿

　　第三十八条  参加合作医疗的城乡居民，在县级定点医疗机构就诊的门诊费用，按可补偿费用的20%给予补偿，在镇级定点医疗机构就诊的门诊费用，按可补偿费用的30%给予补偿，每人每年最高补偿额为500元。

　　第三十九条  日（24小时内）门诊人次处方医药费，县级医疗机构一般应控制在100元以内，镇级医疗机构一般应控制在70元以内，镇级以下一般应控制在50元以内。

　　第八章  特殊病种补偿

　　第四十条  特殊病种门诊治疗后在其办理补偿结付手续时，必须提供发票及门诊病历，所发生的针对性门诊医疗费用，在先自负2000元的基础上，3万元以下（含）的按50%的比例，3万元以上部分按60%的比例，给予相应补偿结付。

　　特殊病种患者因疾病所需住院治疗，按一般疾病住院医药费用结算，特殊病种门诊与住院年度累计最高补偿额80000元。

　　第九章  附  则

　　第四十一条  为保证公民平等享受政府公共财政优惠待遇，各级城乡居民合作医疗办公室一般不能向参加合作医疗的城乡居民出具各类书证。因特殊情况确需城乡居民合作医疗办公室出具有关书证的，必须持相关单位盖章的书面申请，方可出具有关书证。

　　第四十二条  本细则由嘉善县城乡居民合作医疗管理委员会办公室负责解释。

　　第四十三条  本细则自2010年1月1日起施行。