您当前的位置:首页
> 政务公开 > 政府文件 > 政府令

嘉善县人民政府令第41号

发布日期:2016-11-17 浏览次数: 字体:[ ]

嘉善县政府令

41 

《嘉善县职工基本医疗保险办法》已经十五届县政府第43次常务会议审议通过,现予公布,自201711日起施行。

县长:祁海龙

 

二○一六年十一月二日

 

嘉善县职工基本医疗保险办法

 

第一章 总  则

 

第一条  为健全和完善职工基本医疗保险制度,维护参保职工合法权益,促进社会和谐发展,根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省、市医疗保障体系建设的有关规定,结合我县实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于嘉善县行政区域内各类企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工。

本办法所称的职工,包括在职职工、退休(含退职)人员和自谋职业参保人员、失业人员(领取失业保险金期间)等其他参保人员。

自谋职业参保人员在参加职工基本养老保险的前提下,可参加职工基本医疗保险。

第三条 建立职工基本医疗保险制度的原则是:

(一)法定原则。所有用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险,并实行属地管理;

(二)保基本原则。职工基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应,满足参保职工基本医疗需求

(三)权利义务对等原则。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担,待遇水平和缴费相对应;

(四)公平性原则。逐步归并职工基本医疗保险类型,推进职工基本医疗保险待遇的统一;

(五)可持续原则。职工基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条 建立健全包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度,鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险,满足参保人员多层次的医疗保障需求。

第五条 县人力社保部门主管全县职工基本医疗保险工作;财政、地税、发改(物价)、卫生计生、市场监管、民政、审计、人民银行等有关部门按照各自职责,共同做好本办法的实施工作。

第六条 县地方税务部门负责职工基本医疗保险费的征收工作。

第七条 县社会保障管理中心负责职工基本医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、审核稽核、咨询等日常服务和对定点医疗机构、定点零售药店(简称定点医药机构,下同)的协议管理及业务指导等经办工作。

 

第二章  职工基本医疗保险的征缴和管理

 

第八条 用人单位应当自用工之日起30日内,为其职工申请和办理职工基本医疗保险参保登记并申报缴纳职工基本医疗保险费。新设立的用人单位、基本医疗保险登记事项发生变更或依法终止的用人单位,应当在设立之日或有关情形发生之日起30日内办理职工基本医疗保险登记、变更或注销登记手续。

第九条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人按规定比例按月共同缴纳,分别纳入职工基本医疗保险统筹基金和个人账户。

(一)用人单位按照单位上月职工人数、实际发生的工资总额和规定的征缴比例计算缴纳职工基本医疗保险费。职工个人以上年度本人月平均工资为缴费基数,按规定的比例计算缴纳。

自谋职业者缴费基数按我县企业职工社会保险最低缴费基数确定。

机关事业单位缴费基数由县人力社保部门会同财政部门另行发文确定。

(二)职工基本医疗保险分为 “职工基本医疗保险一”和“职工基本医疗保险二”两种类型。

职工基本医疗保险一的缴费比例为6%,单位按缴费基数的4.5%,职工个人按缴费基数的1.5%缴纳。

职工基本医疗保险二的缴费比例为9%,单位按缴费基数的7 %,职工个人按缴费基数的2%缴纳。

(三)取消原按缴费基数的5.5%缴纳统筹基金的医疗保险缴费。单位或自谋职业者可在2016年12月25日前选择参加“职工基本医疗保险一”或“职工基本医疗保险二”,不作选择的自动并入职工基本医疗保险一。

第十条 用人单位缴纳的医疗保险费按照财政、税务部门规定的渠道列支。职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴。

按规定参加本统筹地职工基本养老保险的自谋职业人员,按本办法第九条规定参加职工基本医疗保险的,以用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳职工基本医疗保险费。

第十一条 领取失业保险金期间的失业人员按规定参加职工基本医疗保险二,其应缴纳的医疗保险费由失业基金支出。

第十二条 职工基本医疗保险实行当月缴费,次月享受。用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,自缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇;中断缴费的,自中断次月起,停止享受职工基本医疗保险待遇。

职工基本医疗保险连续缴费中断后3个月内参保的,自缴费次月起,享受职工基本医疗保险待遇;连续中断达3个月及以上的,视为中断参保,在接续参保后须连续缴费满3个月(以下简称等待期)后,方可享受职工基本医疗保险待遇

退休人员应自发放职工基本养老保险待遇后2个月内办理职工基本医疗保险衔接手续,并按规定享受职工基本医疗保险待遇;超过2个月的,自缴费次月起享受相关待遇。

第十三条  用人单位及其职工欠缴职工基本医疗保险费的,自欠缴次月起暂停相应参保人员的职工基本医疗保险待遇;暂停期间参保人员所发生的医疗费用职工基本医疗保险基金不予支付。

用人单位及其职工在足额补足欠缴的职工基本医疗保险费后,可补记医保缴费年限,并继续享受职工基本医疗保险待遇,暂停期间发生的医疗费用,职工基本医疗保险基金按规定支付。

第十四条  用人单位及其职工参保缴纳职工基本医疗保险费后按规定建立职工基本医疗保险缴费年限(简称医保缴费年限,下同)。在我县职工基本医疗保险政策实施前(2002年10月前)的职工基本养老保险缴费(含视作缴费)年限视同医保缴费年限;2002年10月起,医保缴费年限按实际缴费年限累计计算。医保缴费年限按月累计。

第十五条 职工到达法定退休年龄并办理退休手续时,须同时符合下列条件方可参加职工基本医疗保险,不再缴纳医疗保险费(简称退休免缴人员,下同):

1.到达领取职工基本养老金时医保缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年;

2.从我县职工基本医疗保险政策实施后(2002年10月)参加职工基本医疗保险至退休期间,须连续参保并缴费(含原大病医疗保险和“低小保”医疗保险)。

医保缴费年限不足的,应按办理时我县企业职工社会保险最低缴费基数的6%一次性补缴,记入医保缴费年限,不享受补缴期间职工基本医疗保险待遇,不补记个人账户。

第十六条  原在单位参加职工基本医疗保险二的企业职工,退休后在满足本办法第十五条规定的医保缴费年限后,可继续在原单位按职工基本医疗保险二参保缴费并享受相应待遇,个人不缴纳医疗保险费。

第十七条  达到法定退休年龄后职工基本养老保险延缴的人员,在延缴期间可按月缴纳职工基本医疗保险费,按规定享受相应的在职职工基本医疗保险待遇。

第十八条  服刑和服刑期满人员的职工基本医疗保险按以下规定执行:

1.在职职工被判刑的:

(1)被判刑羁押期间,均按中断缴费处理,不享受职工基本医疗保险待遇。

(2)刑满释放或假释的可重新缴费,按中断缴费人员有关规定处理。

(3)刑满释放或假释已达到或超过法定退休年龄,其职工基本医疗保险缴费符合规定的,可按退休人员享受职工基本医疗保险待遇;职工基本医疗保险缴费不符合规定的,按规定补缴职工基本医疗保险费后可按退休人员享受职工基本医疗保险待遇。

(4)被判有期徒刑宣告缓刑的,在缓刑执行期间可继续缴纳职工基本医疗保险费,享受职工基本医疗保险待遇。

2.职工退休后被判刑的:

(1)被判刑羁押期间,不得享受职工基本医疗保险待遇。

(2)刑满释放或假释后,可继续享受职工基本医疗保险待遇。

(3)被判有期徒刑宣告缓刑的,在缓刑执行期间可继续享受职工基本医疗保险待遇。

 

第三章 职工基本医疗保险个人账户及管理

 

第十九条 参加职工基本医疗保险一的职工(含退休免缴人员)按缴费基数的2%建立个人账户,按月划入。退休免缴人员按企业职工社会保险最低缴费基数按比例划入。

参加职工基本医疗保险二(含医疗趸缴人员,下同)的,按以下标准建立个人账户,按月划入:

(1)在职职工 :40周岁以下按缴费基数的3%划入;40-50周岁(不含)按缴费基数的4%划入;50周岁及以上按缴费基数的4.5%划入;

(2)退休人员:75周岁以下按企业职工社会保险最低缴费基数的4.5%划入;75周岁及以上按企业职工社会保险最低缴费基数的5%划入。

第二十条 个人账户分当年个人账户和历年个人账户,转入个人账户资金未区分当年资金和历年资金的,全部划入当年资金。当年个人账户主要用于支付符合职工基本医疗保险规定的门(急)诊及购药费用、住院、规定病种门诊医疗费用中规定由个人负担的部分和其他规定应由个人账户支出的费用;历年个人账户资金可用于支付以下费用:

(一)    基本医疗保险按规定由个人承担的自费、自负医疗费用;

(二)    使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用;

(三)    职工基本医疗保险参保人员配偶、子女、父母的医疗保障费用;

(四)    为参保人员本人、近亲属购买指定的个人账户商业健康保险。

第二十一条 个人账户由县医保经办机构统一管理,按银行活期存款利率每结算年度计息一次,产生的利息划入其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有,可转移接续和依法继承。退休后不再参加职工基本医疗保险的人员,经本人申请后可办理个人账户结余资金一次性领取手续。

 

第四章 职工基本医疗保险待遇

 

第二十二条 参加职工基本医疗保险一的,在一个结算年度内发生的普通门(急)诊和住院医疗费用,按以下规定支付。

(一)参保人员在定点医药机构发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的普通门(急)诊可报医疗费用,在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分由统筹基金按40%的比例支付。

门诊起付标准在职职工为800元、退休人员为500元;门诊最高支付限额为4000元(含),超过最高支付限额以上部分由个人承担。

(二)参保人员在定点医药机构发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的住院可报医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额20万元以下部分,由统筹基金按以下比例支付:一级及以下医疗机构为90%;二级医疗机构为85%;三级医疗机构为80%。

参保人员在定点医药机构发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围住院可报医疗费用,按照不同医疗机构级别设置统筹基金住院起付标准:一级及以下医疗机构500元,二级医疗机构800元,三级医疗机构1000元。

第二十三条 参加职工基本医疗保险二的,在一个结算年度内发生的普通门(急)诊和住院医疗费用,按以下规定支付。

(一)参保人员在定点医药机构发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的普通门(急)诊可报医疗费用,在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分由统筹基金按50%的比例支付。

门诊起付标准在职职工为1200元、退休人员为1000元;门诊最高支付限额为5000元(含),最高支付限额以上部分由个人承担。

(二)参保人员在定点医药机构发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的住院可报医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额20万元以下部分,统筹基金按以下比例支付:一级及以下医疗机构为90%;二级医疗机构为85%;三级医疗机构为80%。退休人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

参保人员在定点医药机构发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围住院可报医疗费用,按照不同医疗机构级别设置统筹基金住院起付标准:一级及以下医疗机构300元,二级医疗机构500元,三级医疗机构800元。

第二十四条  参保人员在县域内实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)发生的门(急)诊可报医疗费用,在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分由统筹基金按70%的比例支付。

第二十五条  住院起付标准按次计收。在一个结算年度内,住院起付标准最多按两次计收,累计计算;住院期间发生转院,7天内再次入院的,起付标准按高级别医院标准计算。急诊留院观察后由该院直接收治住院的,该留观费用经收治医院核定符合规定的可并入住院医疗费用,起付标准按一次计算。急诊留观后未住院的,不作住院计算。

住院期间转换职工基本医疗保险类型的,不重复设置起付线。至结算年度末,连续住院满6个月的,必须结清该年度医疗费用。住院不满6个月的跨年度医疗费用,按出院之日确定结算年度。

第二十六条  退休免缴人员门诊享受职工基本医疗保险一待遇、住院享受职工基本医疗保险二待遇。 

第二十七条  参保人员在定点医疗机构同时享受职工基本医疗保险住院和长期护理保险待遇的,其符合规定的医疗费用纳入住院费用总量管理,实行按床日付费方式限额结算,结算费用限额为150元/床日。低于等于限额标准的按实结算;高于标准的按限额标准结算,不符合收治标准及超限额标准以上的费用不予支付。

第二十八条  参保病人在住院期间受定点医疗机构药品、设备配备等影响,需到其他定点医院进行与本次住院疾病有关的检查、治疗的,经收治医院核定符合规定的可并入住院医疗费用,起付标准按一次计算。所发生的费用出院后凭收治医院证明、出院小结复印件、社会保障·市民卡(或医保IC卡)、身份证和本次诊治的门诊发票原件等到县医保经办机构按就诊医院住院待遇标准报销。

第二十九条 参保人员不得同时享受本县职工基本医疗保险待遇和城乡居民基本医疗保险待遇,也不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险(包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)待遇。

参保人员在参加城乡居民基本医疗保险后,又参加并缴纳职工基本医疗保险的,待遇享受以职工基本医疗保险待遇为准。在职工基本医疗保险待遇等待期内,待遇享受以城乡居民基本医疗保险为准。

参保人员在职工基本医疗保险中断(终止)后又参加城乡居民基本医疗保险的,住院时按月结转医疗待遇,不重复设置起付线。

第三十条 职工基本医疗保险规定病种,包括恶性肿瘤放(化)疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重度精神病、肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)、艾滋病机会性感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)等9种病种,其在门诊发生的符合职工基本医疗保险规定病种支付范围的针对性治疗费用(包括中草药治疗),可视作住院医疗费用(不计起付标准),由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付。

恶性肿瘤患者因身体等原因不宜接受放(化)疗的,其在门诊发生的符合职工基本医疗保险规定病种支付范围的针对性治疗费用(包括中草药治疗)可按规定病种待遇享受,但最长不超过5年。5年后因疾病复发或转移需继续治疗的应重新办理备案手续。

重度精神病是指:需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病(含老年性痴呆、血管性痴呆等)、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍(抑郁发作或躁狂发作或混合发作)、难治性强迫症等6种病症。

第三十一条  参保人员有下列情况之一的,可申请建立家庭病床:

(一)因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者;

(二)恶性肿瘤晚期,行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者;

(三)临终关怀病人。

家庭病床起付标准为每月80元;最高支付限额为每月2000元(建床时段内可统筹使用);对符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下部分,由统筹基金支付70%。

第三十二条 完善职工大病保险制度。参加职工基本医疗保险的同时必须参加职工大病保险,职工大病保险可由医保经办机构委托商业保险机构承办。

(一)职工大病保险费按每人(含退休)每月6元的标准筹集,其中财政资助2元,单位和个人各缴纳2元,与职工基本医疗保险费同时缴纳,自谋职业人员的单位缴纳部分由个人承担,退休免缴人员单位缴纳部分由统筹基金按月划转。个人缴纳部分由社保中心从当月划入参保人员个人账户资金中代扣代缴。

(二)在一个医保结算年度内,参保人员在定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的可报住院(含规定病种门诊)医疗费用,超过住院最高支付限额以上部分,由职工大病保险补助85%,上不封顶。

(三)在一个医保结算年度内,参保人员在定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的可报住院(含规定病种门诊)医疗费用,按职工基本医疗保险报销(含各类补助)后,个人自负部分累计超过1.5万元以上部分,按上不封顶的累进比例进行补助。具体补助办法为: 1.5万元以上至5万元部分按55%比例补助,5万元以上部分按70%比例补助。

 

第五章 职工基本医疗保险服务管理

 

第三十三条 职工基本医疗保险实行定点医药机构协议管理制度。具体管理办法另行制定。

第三十四条 参保人员可按规定在本县范围内的定点医药机构刷卡就医、购药。参保人员凭本人社会保障·市民卡(或医保IC卡)就诊,其发生的应当由参保人员个人负担(包括自费、自负)的医疗费用,由参保人员直接向定点医药机构支付;应当由基金支付的,由定点医药机构按照协议与医保经办机构按月结算。

因转院、信息系统故障等原因而未能刷卡结算的(定点零售药店除外),参保人员应在现金垫付相应医疗费用后,于次年3月31日前,凭社会保障·市民卡或医保IC卡)、病历卡原件及复印件、出院小结原件及复印件、医疗费原始发票、费用汇总清单、身份证原件、双向转诊单、就诊医疗机构职工医保定点及等级证明等相关材料到医保经办机构办理医疗费用结算。逾期未办理的,职工基本医疗保险基金不予支付。

第三十五条 参保人员因病情需要转外就医,应按分级诊疗的有关规定到县级医院办理转诊备案手续。转往嘉善县外嘉兴市内的医保定点医药机构的,享受本县就医报销待遇;转往嘉兴市外的我县职工基本医疗保险定点医疗机构的,其符合我县职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,先由个人自费5%后,再按有关规定结报;转往浙江省、上海市的非我县职工基本医疗保险定点医疗机构的,应为当地职工基本医疗保险定点的三级乙等及以上级别的医疗机构,先由个人自费10%后,再按有关规定结报;转往浙江省、上海市以外的非我县职工基本医疗保险定点医疗机构的,应为当地职工基本医疗保险定点的三级甲等医疗机构,先由个人自费20%后,再按有关规定结报。

参保人员未按规定办理转诊备案手续或在嘉兴市外其他职工基本医疗保险定点医疗机构诊治的,其发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,先由个人自费30%后,再按职工基本医疗保险规定的三级医疗机构报销规定结算。

第三十六条 嘉兴市外转院定点医疗机构

浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江医院、浙江省立同德医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市武警医院、杭州艾克中医肿瘤门诊部、杭州爱德医院、浙江中医药大学附属第三医院、第二军医大学附属第一医院、上海交通大学附属第六医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海远大心胸医院。

第三十七条  退休后户口已迁至外地的参保人员,可向县医保经办机构申请办理异地安置手续,在户籍所在地职工医保定点医疗机构中选择三家作为就医医院,享受本县就医报销待遇。已办理异地安置备案手续的,十二个月后方可变更。

第三十八条  退休后随直系亲属长期居住外地(户口未迁至外地)的参保人员,可向县医保经办机构申请办理长期居住外地手续,在居住地医保定点医疗机构中选择三家作为就医医院,发生的医疗费用按第三十五条第一款有关规定报销。已办理长期居住备案手续的,十二个月后方可变更。

第三十九条 职工基本医疗保险医疗服务项目和用药范围按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省医疗服务价格手册》以及国家、省、市有关规定执行。参保人员在统筹地区以外的医疗机构就医的,药品使用范围以《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》为准;在上海市的医疗机构就医的,若确属上海职工基本医疗保险用药范围,并由参保人员提供治疗地医疗保险经办机构有效证明的,可列入职工基本医疗保险支付范围,按乙类药品处理;诊疗项目、服务设施及标准按我县规定执行。

第四十条 职工基本医疗保险参保人员同时购买商业保险及本办法第二十九条规定以外的其他医疗保险的,原则上先到我县职工基本医疗保险结报。若确已由商业保险公司或其他统筹地区医疗保险赔付的,则医保支付与已补偿金额之和不得超过医疗费用总额(不包括伙食费、陪客费、空调费、护工费等非医疗费用)。结报时,须提供第三十四条规定的相关资料及其他保险的赔付凭证。

第四十一条 参保人员患规定病种需门诊针对性治疗的,可按规定向县医保经办机构申请,经审核同意后,纳入规定病种结算范围。

重度精神病的确定,应由我县职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论(县外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核),由县医保经办机构审核。

第四十二条  参保人员符合办理家庭病床条件的,经本人申请,收治医疗机构初审,报县医保经办机构审核备案后,纳入家庭病床结算范围,逢医保结算年度,应结算一次。家庭病床建床时间最长不超过一年。

第四十三条  定点医药机构应严格执行《浙江省医疗服务价格手册》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定,对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目;确需提供职工基本医疗保险规定支付范围以外的服务,应事先征得参保人员或其直系亲属同意。

定点医药机构应按国家、省有关处方管理规定掌握中西药处方量,门诊(购药)处方量:急性疾病3天,一般疾病7天,慢性疾病不超过15天(高血压、糖尿病、精神病、恶性肿瘤针对性治疗药品可放宽至30天);出院带药(口服药)最长不超过15天;中草药7帖,规定病种门诊针对性中草药治疗不超过14帖。参保人员因特殊原因需转县外治疗的,可放宽至30天量。

第四十四条 下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)因故意犯罪造成自身伤害发生的;

(六)美容、整形等非基本医疗需要发生的;

(七)非职工基本医疗保险定点医药机构发生的;

(八)其他法律、法规规定不予支付的。

 

第六章 职工基本医疗保险监督管理

 

第四十五条 职工基本医疗保险基金坚持收支平衡的原则,实行收支两条线管理,执行社会保险基金预决算制度和财务会计管理制度。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金,也不得用于平衡财政预算。

第四十六条 县人力社保行政部门应会同有关部门积极推进基本医疗保险结算制度改革,实施总额控制下的多种结算方式,有效控制医疗费用过快增长,减轻参保人员负担。

第四十七条  定点医药机构违反与县医保经办机构所签协议的,依照有关约定追究其违约责任。

第四十八条  县医保经办机构、定点医药机构和参保人员违反职工基本医疗保险规定并造成基金损失的,按《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规规定处理。

第四十九条 定点医疗机构应当加强内部管理,严格按照医疗卫生和职工基本医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务,严格遵循出入院(转院)标准,按因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,保证参保人员的基本医疗需求;定点零售药店应当按照药品监督和职工基本医疗保险有关规定为参保人员提供药品销售服务。

第五十条  社会保障·市民卡(或医保IC卡)不得冒用、出借和伪造。参保人员凭社会保障·市民卡(或医保IC卡)就医、购药时,定点医药机构应当予以核验。

第五十一条 县医保经办机构应当对参保人员发生的医疗费用进行实时监控。对参保人员有异常就诊或购药的,在调查处理期间,县医保经办机构可以改变其结算方式。

第五十二条 用人单位、定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构要积极协助政府行政部门做好职工基本医疗保险工作,对成绩显著的定点医药机构,由县人力社保部门会同财政、发改(物价)、卫计、市场管理等部门按年度进行奖励,其费用由县财政解决。

 

第七章 附  则

 

第五十三条 本规定所称自费费用是指不列入职工基本医疗保险规定支付范围、需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。

自负费用是指列入职工基本医疗保险规定支付范围,按规定应由参保人员自己负担的起付标准、门诊最高支付限额以上部分、按比例报销后个人负担部分和乙类药品个人负担部分。

可报费用是指除自费、乙类药品个人负担部分、转县外先行自费以外的医疗费用(含起付线)。

最高支付限额是指列入职工基本医疗保险统筹基金支付范围的可报医疗费用最高额度。

职工医保结算年度为自然年度。

第五十四条  县人力社保部门、财政部门应根据国家、省、市有关规定制定和完善职工基本医疗保险政策体系,对筹资标准和待遇水平适时提出调整方案,报本级政府批准后执行。

第五十五条  机关、事业单位及社会团体按照职工基本医疗保险二参保。企业及自谋职业者可按本办法第九条规定,选择一种类型参保。用人单位及自谋职业者需转换参保类型的,须在每年12月1日至25日向社保经办机构提出申请,次年1月1日起享受相应待遇。

第五十六条  享受公务员医疗补助人员在定点医药机构发生符合职工基本医疗保险规定支付范围的普通门(急)诊医疗费用,由公务员医疗补助基金按规定比例支付;规定病种门诊费用按普通门(急)诊费用报销比例由公务员医疗补助基金支付。

第五十七条  本办法相应的配套办法,由县人力社保部门会同相关部门另行制定。

第五十八条 本办法自2017年1月1日起施行。原《嘉善县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(嘉善县人民政府第8号令2002年、《嘉善县人民政府办公室关于完善职工基本医疗保险转院就医管理办法的通知》(善政办发〔2012〕181号)同时废止。我县原有关职工医保政策与本办法不一致的,以本办法为准。

信息来源:
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统