考核项目 | 分值 | 考核内容和评分标准 | 得分 |
医疗保险基础管理 | 15分 | 1．建立由领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，县级以上医院设1人以上专职管理，其他医疗机构要有兼职人员管理。（3分） | |
2．院内各项基本医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理。（2分） | |
3．定期分析参保人员的医疗及费用情况，按《补充意见》所定指标执行。（3分） | |
4．积极配合医保经办机构的监督审核，及时提供有关医疗档案和有关资料。（3分） | |
5．做好门诊、规定病种和住院的费用结算工作。（4分） | |
医疗保险业务管理 | 30分 | 1．严格执行基本医疗保险用药管理规定。（违规1例扣0.5分）（9分） | |
2．医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。（3分）具体指标见《补充意见》相关条款） | |
3．目录外药品费用与总药品费用的比例符合规定标准。（3分）（具体指标见《补充意见》，（实际统计后指标由社保中心提供） | |
4．严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定，如有违规，县级以上医院发现1例扣0.25分，其他定点医疗机构发现1例扣0.5分。（12分） | |
5．严格执行基本医疗保险医疗服务设施管理规定。（3分） | |
医疗保险费用控制 | 15分 | 1．严格执行《浙江省医疗服务价格手册》（暂行），违规收费发现1例扣0.5分。（4分） | |
2．药品费用占医疗总费用的比例按《补充规定》的指标考核，每高于规定指标一个百分点扣0.5分。（3分）（指标由社保中心提供） | |
3．参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例按《补充规定》的指标考核，每超过一个百分点扣0.5分。（3分）（实际指标由社保中心提供） | |
4．每人每日门诊平均费用、住院床日平均费用按所签协议指标考核，超过指标酌情扣分。（5分）（实际指标由社保中心提供） | |
医疗保险信息管理 | 10分 | 1．重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，各县级以上医院必须有一名以上称职的计算机专业管理人员，无此人员的扣3分，资质不足的扣1分，其他定点医疗机构未建立医院信息管理系统的扣2-3分，建立后未与医保信息系统衔接扣1分。信息系统建设不能满足医保工作需要的酌情扣分。（3分） | |
2．各单位对输入的“疾病诊断”必须基本准确，门诊准确率不到90%扣1分，住院准确率不到100%扣2分。（3分） | |
3．服务窗口计算机操作人员应该培训上岗，无相关资质的扣1-2分。（2分） | |
4．确保医保数据安全完整，发现人为原因造成数据变动或丢失发现1例扣0.5分。（2分） | |
医疗保险政策宣传 | 10分 | 1．定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻医保规定，要求各县级以上医院每季组织一次以上，其他单位每半年一次以上。（5分） | |
2．采取各种形式进行宣传教育、如设置宣传栏、简报、印发宣传资料等。（2分） | |
3．公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉，如不认真处理，发现1例扣0.5分。（3分） | |
医疗保险服务管理 | 20分 | 1．公布医保就医流程，设置咨询台，方便参保人就医。（2分） | |
2．药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。（3分） | |
3．对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院，对不符合基本医疗支付范围的费用（如交通事故、工伤等）不予刷卡。（5分） | |
4．提供医保目录外药品、诊疗项目或医疗服务设施需征得参保人同意。（2分） | |
5．对参保人要求处方外配药的，应提供外配处方，并加盖有效印章。（3分） | |
6．抽查医保证历本，根据抽查业务总量中未作记录的业务笔数所占比例扣分，超过10%，每增1个百分点扣0.25分。（5分） | |
合计得分 | |
