嘉善县医疗保障局于自今年1月25日挂牌成立以来，县委、县政府高度重视医保工作，市委常委、县委书记许晴，县长徐鸣阳、政协主席何全根等8位县领导分别到医保局开展专题调研。今年4月，省政府傅晓风副秘书长来善就长期护理保险工作开展专题调研。今年来先后承接了上海市、江苏启东市、江西上饶市、舟山岱山县等来善就长三角门诊异地就医直接结算及长护险工作开展专题调研6批次。甘肃省、舟山市医保局分别代表国家医保局和省医保局，来善就异地就医直接结算工作开展调研检查并获高度认可。长三角异地就医门诊费用直接结算工作获央媒点赞，经验性材料《嘉善县构建“四大体系”高质量推进长期护理保险试点工作成效显著》获王文序副省长批示肯定，《嘉善县探索医保义务监督员监管模式取实效》获邢海华副市长批示肯定。现将今年以来的主要工作汇报如下：

一、 狠抓征缴扩面，筑牢全民医保“压舱石”

一是全力提升医疗保险覆盖面。不断健全完善全民参保动态管理机制，实现全民参保登记数据与业务系统、人口户籍数据的实时对接更新。截至10月底，全县基本医疗保险参保人数468457人，其中职工医保252223人，居民医保216234人，户籍人员基本医疗保险参保率达到99.41%，居全市前列。生育保险参保人数180534人，长期护理保险参保人数494086人。符合条件的最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险资助参保率达100%。

二是扎实推进降费减负工作。根据上级文件精神，与人社、税务、财政等部门加强对接，对我县制造业、交通运输业、建筑业等行业企业2019年5月份、6月份职工基本医疗保险、生育保险的单位缴费部分实施阶段性降费。共涉及企业8436家，职工医保减征3139.38万元，生育保险减征286.46万元。

三是及时拨付医疗、生育保险等待遇。1—10月，职工医保就诊292.34万人次，基金总支出51466万元；居民医保就诊242.78万人次，基金总支出29820.77万元；办理生育保险待遇审核结算4020人次，支付3167.65万元。

二、狠抓政策落实，打通为民惠民“最后一公里”

一是配合做好全市医保制度统一政策制定相关工作。按照全市统一部署，及时完成县医保政策的调查摸底、政策对比、规定病种目录统计及政策调整后基金收支情况的测算工作。做好我县相关政策调整的社会风险评估，对全县12384家企业的缴费增加情况进行详细测算并对增幅较大的企业进行实地走访和政策宣导。分类分级分层开展医保政策宣传培训，对县政务咨询投诉举报电话受理中心、县跑改办、县信访局相关人员开展医保政策调整专题培训；组织各定点医疗机构医保专管员开展现场培训学习；派专员赴各镇（街道）、村（社区）对所有经办人员进行重点培训。同时，对局全体干部职工分批次开展内部学习，切实提高各级各类人员的政策知晓率和经办服务能力。

二是严格做好定点医药机构管理。联合市场监管、卫健、财政等部门对全县所有定点医药机构进行综合考评。截至10月底，全县共有定点医药机构108家，其中公立医疗机构16家、民营医疗机构24家、定点药店68家。今年新申请23家医疗机构，其中5家已通过评审并签约。同时，完成68家定点药店的信息化采集工作，全部列入慢性病用药定点机构。

三是深入推进支付方式改革工作。联合卫健、财政等部

门拟订出台《嘉善县医共体医保基金支付管理办法（试行）》，下达2019年医共体总额预算方案及指标。根据全市DRGS点数付数确定的点值，与卫健部门及医疗机构建立谈判协商机制，确定我县相应点数。进一步完善医共体总额预算管理机制，探索建立医保门诊医疗费用按人头付费机制。积极推行住院医疗费用按病种（病组）单元付费、按床日付费等多元复合型医保支付方式。

四是完善长期护理保险相关政策制度。健全服务监管办法，完善经办规程，进一步扩大享受待遇的对象范围，提增待遇标准和水平。积极出台长期护理保险定点护理服务机构考核办法，对长期护理保险第三方经办服务机构绩效考核办法作进一步的调整完善，并完成对定点护理服务机构和第三方经办服务机构的考核工作。截至10月底,累计有2644人享受到长期护理保险待遇，累计发放补助资金近2000万元。

二、 狠抓信息化进程，启动医保体系建设“新引擎”

一是全面完成市域异地就医定点医药机构“一卡通”全覆盖工作。全力推进市域异地就医定点医药机构“一卡通”全覆盖工作，将我县40家定点医疗机构和68定点药店全部纳入市域异地就医结算平台。

二是全力实现全县医疗救助“一站式”结算。全面完成

医疗救助“一站式”结算平台升级上线，对参保救助对象就医自动识别，实现医保报销、大病保险、医疗救助“三位一体”即时同步结算并向省外定点医药机构延伸,让困难群众足不出户即可享受即时救助服务。1—10月，已累计医疗救助7.5万余人次、累计发放医疗救助金1300余万元。

三是全面落实省内异地就医和长三角异地就医扩面工

作。今年以来，省内、长三角门诊、跨省异地就医直接结算医疗机构新增3家。继2018年6月嘉善县被纳入长三角首批异地就医门诊直接结算试点县以来，于10月25日与江苏省南京、苏州、无锡三市全面实现异地就医门诊双向直接结算互联互通。目前我县4家县级医院与上海681家医院、江苏461家医院已实现互联互通和门诊就医直接刷卡结算。

四是积极开展项目信息化改造。实施“苯丙酮尿症”

“丙型肝炎”“居民医保慢性病门诊保障”“转外就医备案”“移动支付”“零星报销”“关系转移和接续”等多个信息系统的改造及上线运行任务，确保新政如期上线。

三、 狠抓服务效能，冲刺医保跑改“加速度”

一是全面梳理“最多跑一次”服务事项。充分利用互联网和信息化手段，重点缩减经办机构内部审核流转时间。办事事项从原来29项增加到34项，新增部门联办事项3个。完成“网上办事”和“掌上办事”实现达100%，完成“一证通办”11个办事事项流程完善，实现率达100%，所有政务办事事项实现零跑次90%，办事事项承诺期限压缩60%。

二是突出“全生命周期”简化服务流程。与人社、卫健、公安、退役军人事务局等部门的协同对接，积极推进省内社保关系转移接续“一件事”、出生“一件事”、退休“一件事”及退役军人“一件事”及部分退役军人医保接续一窗受理、一站办结，实现联合办、就近办，由群众奔波转变为数据跑腿。截至目前，共办理省内转移接续“一件事”30人次、出生“一件事”285人、退休“一件事”1943人、退役军人“一件事”126人。

三是将医保服务事项向定点医药机构和镇村延伸。将慢性病、异地转诊等备案权限延伸到医疗机构，实现参保人直接在医院备案，数据直接推送到医保窗口，简化备案申请流程。完成37项医保经办业务全部延伸到各镇（街道），且部分业务已延伸至村（社区）。截至目前，各镇（街道）共受理办理新增业务事项51人次，其中受理职工医保零星报销28人次、职工医保家庭共济备案8人次、职工医保转移接续15人次。

四、 狠抓基金监管，当好医保基金“守门员”

一是加强对医保定点单位的智能化监管。全面推进阳光医保监管平台的联网建设和智能审核，把医保监管触角从事后向事前、事中前移。1—10月，通过智能审核系统共查实违规记录2357条，追回违规费用8.21万元，移交可疑线索5条。

二是深入开展集中宣传月活动。结合实际开展好“七个

一”活动。即召开一次宣传活动部署会，召集全县106家定点医药机构负责人及店长参加会议。召开一次媒体通气会，通过《in嘉善》直播形式，向各级新闻媒体全面深入介绍专项行动的背景、主要目标、检查重点内容及主要工作安排，并现场回答记者提问。开展一次现场宣传活动，在干窑镇农贸市场开展现场宣传活动，现场分发基金监管宣传折页100余,宣传欺诈骗保相关知识。做好一次局领导访谈节目，局分管领导在县传媒中心接受访谈，就定点医药机构欺诈骗保行为及举报等问题作出解答。梳理一批典型欺诈骗保案例，对全县近几年来医保欺诈骗保问题案例进行全面梳理。开展一场医疗保障基金监管宣传进万家活动。在全县86家定点医药机构播放宣传片，发放宣传海报223张。在户外屏媒、电视热播频道滚动播放宣传片，在公交车上张贴宣传标语。在《in嘉善》3分钟专栏宣传打击欺诈骗保、维护基金安全等相关知识。建立一支医保义务监督员队伍。制定出台《嘉善县医保义务监督员管理办法》，从社会各界人士中选聘12名医保义务监督员，对医保经办机构及工作人员、医保“两定”单位、参保单位和个人开展监督工作。

三是开展对定点医药机构的稽核工作。根据市局统一安排，开展对定点医药机构的稽核工作，共实地稽核职工医疗保险报销材料2458份、生育待遇报销材料423份，实地稽核定点医疗机构39家，定点药店58家。对于检查中发现的部分医院存在着收费处违规存放就诊人员市名卡、药品超限制条件用药的情况、个别收费项目超出物价部门规定的标准, 部分药店销售项目明细管理不规范等问题，责令整改25家。根据市局统一安排，赴秀洲区对定点零售药店开展交叉检查，对检查发现的药店违规行为进行取证，并按市局要求将案件移交给秀洲分局。

四是加快对案件的办理工作。主动联系检察院等部门，对个人骗取医保基金开展调查工作，追回医保基金0.8万元。开展2019年服刑人员医保待遇核查，通过资料查阅、信息比对、数据统计等工作，核查9名服刑人员的服刑期限、医疗费用和个人账户,追回医保基金0.68万元。对2家医院违规使用医保基金的案件移送公安部门。对13家存在违规行为的定点医药机构开展调查处理，并追回违规医保基金78.3万元。

五是测算我县公立医院医疗服务价格调整的方案。会同卫健局初步拟定公立医院医疗服务价格调整方案，对我县公立医疗机构涉及的938项上调的医疗服务收费进行数据分析，在腾空间的基础上，动态调整医疗服务价格，进一步优化医院收支结构。

五、 狠抓自身建设，彰显医保铁军“精气神”

一是方案制度建设到位。紧扣时间节点，按时做好转隶人员的工资、档案、党组织等身份关系的转移接续工作。科学编制局机关和下属事业单位的“三定”方案，严格按照“三定”规定厘清内设机构设置和人员编制、中层职数等配备，做到有据可依、合理规范。结合实际拟订出台局内部财务管理、请休假、值班加班等规章制度，加强规范化管理，确保各项工作运转有序顺畅。

二是融入长三角发展示范到位。多次组织召集并参与青浦、吴江、嘉善三地医保局联组学习会，达成一体化合作框架协议，力争在党建引领、干部培训、业务联动上出实招、有实效，形成三地联动发展新格局。同时，积极对标长三角地区兄弟单位的先进经验和优秀做法，主动学习，主动融入，拔高标杆，努力争当一体化发展示范样本。

三是党的建设工作引领到位。以“两学一做”学习教育常态化制度化为载体，纵深推进“不忘初心、牢记使命”主题教育。严格落实“三会一课”、党员领导干部双重组织生活等制度。严格落实党建工作主体责任，切实转变工作作风、压实工作责任、强化服务意识，扎实推进“三服务”“四方红色联盟”结对共建等活动，组织广大党员积极投身全国文明城市创建、人居环境整治等县委县政府中心工作，充分调动发挥机关党员先锋模范作用。

四是清廉医保建设落实到位。深入推进全面从严治党向纵深发展，以坚决做到“两个维护”的政治责任感推进清廉医保建设，涵养风清气正的医保生态。打好医保精算平衡“持久战”,提高医疗救助信息精准化水平，加强对救助对象身份甄别，切实防范救助失当引发不公平、不正义。打好医保经办服务标准“建设战”,确立医保系统权力清单，加强权力运行制衡机制建设。健全“两定”医药机构准入机制，不断完善欺诈骗保线索管理、监督检查等全过程相互协调制约的工作机制。常态化加强党性和法纪教育，在全局形成以清为美、以廉为荣的价值取向。

2020年，嘉善县医保局将围绕省、市工作部署，牢牢抢抓嘉善作为县域科学发展示范点和长三角生态绿色一体化发展示范区的“双示范”优势，紧扣打造长三角地区医保办事最便捷县域这一工作主线，服务大局，真抓实干，着力在以下几方面努力做好工作：

一、突出一个“实”字，全力保障政策落实到位

一是着力扩大医疗保险覆盖面。以完善部门联动机制和强化镇（街道）责任为载体，进一步加大医疗保险费依法征缴力度，加强排摸及促保力度，积极做好扩面资源动态管理和医疗保险关系的转移接续工作，防止参保人员流失，实现应保尽保，确保我县基本医疗保险户籍人员参保率稳定在99%以上。

二是做好全市统一医保制度衔接工作。2020年是全市医

保制度统一的第一年，调整后的政策与现行的基本医疗保险政策相较差异较大。为确保政策平稳过渡和顺利衔接，要继续做好各层次人员的医保政策培训和宣传解释、协调沟通工作。

三是完善医保支付方式改革。实施基本医疗保险总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，坚持“三医”联动、“六医”统筹，提高医保基金使用绩效，促进县域医共体管理创新。强化医疗保险付费方式改革，采取按病种付费、总额预付、日间手术等多种支付方式，达到以收定支、控制医疗成本的目的。建立医共体资金监管月度工作例会制度，通过协议管理，强化风险分担机制、激励约束机制、监管考评机制，激发医疗机构主动控制成本的动力。

四是推进全国异地就医协同管理建设。根据国家局要求建立各级医保经办机构、定点医疗机构和参保人员之间跨省异地就医结算业务办理和应急问题处理平台的要求，力争到2020 年6 月底前，逐步健全工作机制，基本形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力。开通全国统一线上备案服务试点，提供规范、便捷、高效的备案服务。

五是加强定点医药机构服务管理。严格把关，加强定点医药机构审批工作，进一步完善定点医药机构协议管理办法，建立双向监督机制，规范定点医药机构服务行为，遏制医药费用不合理增长。同时，推进定点医药机构配合信息化改造提升，进一步提高服务能力。

二、突出一个“新”字，全力深化惠民为民工程

一是深化推进长三角一体化门诊直接结算建设和异地就医工作。巩固长三角异地就医门诊费用直接结算成果，进一步扩大长三角一体化门诊直接结算和异地就医定点医疗机构覆盖面，建立与安徽省的门诊费用直接结算互联互通机制。

二是深化长期护理保险试点工作。完善多元筹资、标准科学、待遇分级、照护多样的长期护理保险制度及管理体系，引导长期护理保险定点机构提能升级，培育长期护理保险服务市场，助推产业发展。

三是深化“最多跑一次”改革。深入推进“最多跑一次”改革，进一步简化经办证明和备案手续，改善服务质量，提升管理服务水平，优化服务岗位，简化提供材料，减少证明材料，让信息多跑路，让群众少跑腿。

三、突出一个“常”字，全力维护医保基金安全

一是推行内外稽核齐抓共管。对外进一步加强对定点医

疗机构的稽查力度，对欺诈骗保行为持续保持高压态势，发现一起查处一起。对内重点对经办机构开展不定期巡查，运用医保业务经办服务职能内控平台，完善内部监管手段，强化控制从内部引发的基金流失风险和数据丢失泄露的风险，提升对内部开发商及业务经办窗口的数字化监管能力，以点带面降本增效。

二是加强药品、耗材、医疗服务价格体系监管。借助大数据比对等手段构建起定点医药机构药品、耗材、服务体系价格全方位监管网，杜绝乱收费，引导、规范价格合理形成。研究制定公立医院医疗服务价格改革考核办法，动态调整医疗服务价格，进一步优化医院收支结构。

三是引入第三方大数据监管服务新模式。积极运用 “大数据技术+行业专家分析团队”第三方大数据监管服务模式，创新嘉善医保监管新模式，进一步深化医保义务监督员工作机制，扩大有效社会监督，积极营造公平、公正、健康、良好的医疗就医环境。

四、突出一个“联”字，全力融入长三角一体化发展

一是探索建立互联互通机制。积极探索与青浦区、吴江区围绕医疗保障工作全领域职能合作，推进医疗资源互补、医保信息互通、待遇标准互认、业务办理互助、监管检查互动，逐步实现青吴嘉三地医疗保障工作一体化。

二是探索与长三角其他地区的合作模式。根据上级总体部署要求，进一步加快信息化系统开发建设进度，促进长三角门诊直接结算工作向周边拓展。

三是排摸跨省异地结算难问题。组织专班人员认真研究跨省异地结算难题，探索建立高效结算模式，尽快解决结算难题，提高时效性。

五、突出一个“强”字，全力抓好机关自身建设

一是以强学习促进政治觉悟和能力水平大提升。通过局长办公扩大例会等制度，开展互帮互学、骨干领学、集中培训等方式，高要求抓好支部常态化学习和主题党日活动，不断提升全体干部职工的思想政治素质和为民服务理念。及时组织开展医保领域法规政策的系统化学习，深入了解专业知识，加快知识更新。

二是以强制度促进“三个医保”建设大联动。抓好“法治医保”建设，教育引导干部职工在医保政策制定和执行上突出法治思维，强化依法行政。根据上级统一部署，推进“智慧医保”建设，组织开展数据分析和监测利用。推进“清廉医保”建设，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系，确保医保基金与医保队伍“双安全”。

三是以优服务促进主题教育成果大巩固。坚持问题导向、效果导向、群众满意导向，结合主责主业常态化开展好走进企业送政策、走进群众送温暖、走进基层送服务的“三送”活动，确保不走过场，取得实实在在的成效。