政策原文

一、制定背景和政策依据

为规范我县医药机构医疗保障定点管理的经办工作，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医疗服务，嘉善县医疗保障局制定了《嘉善县医药机构医疗保障定点管理经办规程（试行）》（以下简称“《规程》”）。

起草主要依据是《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）、《嘉兴市人民政府关于印发嘉兴市基本医疗保障暂行办法的通知》（嘉政发〔2019〕20号）、《嘉兴市医疗保障局关于印发<嘉兴市医药机构医疗保障定点管理经办规程（试行）>的通知》（嘉医保〔2020〕22号）等相关法律、法规和政策文件。

二、主要内容

《规程》主要包括总则、申请、受理、培训考核、现场评估、服务协议的签订、定点医药机构的动态管理、争议及违规处理、监督管理、附则共十章33条。主要对以下四方面内容进行了明确：

（一）申请

《规程》明确了定点医药机构的申请范围、应当具备的基本条件以及所需提交的材料。

（二）受理

《规程》明确了医保经办机构在每季度第1个月（即1月、4月、7月、10月）的前5个工作日集中受理医疗保障定点申请。同时，对于不予受理定点申请的情形进行了罗列。

（三）培训考核

申请材料经审核合格的医药机构相关人员必须接受医保经办机构组织开展的培训。相关人员经培训且考核合格作为签订服务协议的必备条件。同时，《规程》还明确了培训考核的对象、时间、内容以及具体考核办法。

（四）现场评估

《规程》明确了评估小组的组成、具体评估办法以及现场评估指标。同时，明确了评估时间为自受理申请材料之日起不超过3个月。现场评估指标分为必备指标和评估指标两部分内容，必备指标共七项，评估指标共十项。现场评估必备指标有一项不符合要求，即为不合格；评估指标合计得分85分（不含）以下不合格。

三、重点内容释义

（一）申请范围

1. 综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

2. 专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

3. 社区卫生服务中心、镇（街道）卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）；

4. 急救中心（站）；

5. 安宁疗护中心、血液透析中心；

6. 养老机构内设医疗机构；

7. 互联网医院可依托其实体医院申请定点；

8. 符合卫健部门规定设置的其他医疗机构；

9. 零售药店。

（二）申请条件

1. 医疗机构应当同时具备以下基本条件：正式运营3个月以上；符合医疗机构设置基本标准的人员要求；配备专（兼）职医保管理人员；具有符合医保要求的相关制度；具备完善的信息系统；依法参加社会保险等。

2. 零售药店应当同时具备以下基本条件：在注册地址正式经营3个月以上；至少与1名执业药师签订1年以上劳动合同；至少有2名专（兼）职医保管理人员；设立医保药品专区或专柜；具有符合医保要求的相关制度；具备符合医保要求的信息系统；依法参加社会保险等。

（三）不予受理定点申请的情形

1. 以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的医疗机构。

2. 未执行基本医疗服务政府指导价的医疗机构。

3. 被医保部门或其他相关部门做出行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的。

4. 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现违规行为之日起未满 3 年的。

5. 曾因违法违规被终止服务协议未满3年或已满 3年但受经济处罚未缴清的。

6. 原定点医药机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人因违法违规导致终止协议，未满5年又成立新医药机构的。

7. 法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

8. 由医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。

（四）培训考核办法

1. 对象：医疗机构的负责人、医保部门负责人及经办人、占专业技术人员总数30%（含）以上的医技人员；零售药店的业主、执业药师、主要从业人员、医保经办人员等。

2. 内容：主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、信息系统使用要求、违规案例分析等。

3. 时间：培训结束后5个工作日内由经办机构组织考核，考核结束后3个工作日内公布考核合格名单。

4. 培训考核办法：培训以自学为主、集中辅导为辅，参训人员可在培训开始前从经办机构获取相关培训资料。培训结束后由经办机构组织培训对象进行考核，考核采用闭卷考试形式，满分为120分，合格分为90分，一个申请单位所有培训对象须全部达到合格分以上方为通过考核。

（五）现场评估

1. 评估小组：医保经办机构负责建立评估专家库，专家库成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。受理申请的医保经办机构从专家库中随机抽取5-7名专家组成现场评估小组。

2. 评估办法：评估小组根据评估规则和现场评估指标，依据申报资料和现场查验情况等对医药机构进行综合评估，确定综合评估分值。综合评估分值由专家独立打分后按平均分（小数点后按四舍五入的原则保留两位小数）确定，综合评估分值达到85分（含）以上的为合格，对于评估合格的医药机构，择优确定拟新增定点医药机构名单。

3. 评估结果：分为合格和不合格。对于评估不合格的应告知其理由，自结果告知之日起3个月后可再次提交申请。

四、实施时间

本规程自2020年9月25日起施行。

五、解读机关及联系方式

（一）解读机关：嘉善县医疗保障局。

（二）联系电话：0573-89106907。