坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，立足以人民健康为根本导向，聚焦“惠民生福祉、促改革落地、保基金安全、优服务效能、强队伍建设”核心目标，以精准有力、务实高效的过硬举措，织密医疗保障网络、推动三医协同治理、夯实基金安全底线、提高公共服务效能、发挥医保铁军作用，赋能医保事业高质量发展，为我县经济社会高质量发展筑牢坚实根基，以奋进姿态开启“十五五”新征程。

一、保障惠民，在增进民生福祉上精准发力

1.持续推进参保扩面。依托“一人一档”数据库精准画像、动态管理，聚焦外卖配送、快递物流等灵活就业和新业态从业人员，分类施策推进精准扩面，持续巩固户籍人口参保率，确保全年基本医保参保人数54.90万人以上。

2.办好民生实事项目。围绕减轻群众负担，持续提升重点人群保障水平。提高0-6岁儿童门诊报销比例，实现省内同等级医疗机构报销待遇无差别，全县定点机构达到13家。实行生育服务包全额保障，为全参保孕产妇提供生育服务包，对政策范围内生育服务费用全额保障，落实生育支持政策促进城乡融合发展。深化长护险创标提效，探索新增重度失智人员待遇保障，进一步扩大保障覆盖面。

3.提升长护险规范水平。严格执行《长期护理保障失能等级评估规范》，加强数字化监管手段，持续强化待遇享受人员动态稽核监管，推进长护险工作规范化、标准化提质增效。助力嘉兴市开展长期护理保险服务标准化国家级试点，协助配合嘉兴市制定《护理服务质量规范》省级地方标准。落实省“八统一”政策标准，推进辅具租赁服务，提升长期护理服务的规范化、专业化水平。

4.构建多层次医保体系。对标对表省级统筹要求，开展基本医疗保险基金测算，按时足额上解省级统筹资金。主动加强与财政、卫生健康等部门的沟通，扎实做好省级统筹政策衔接落地，同步开展政策培训与业务指导，确保政策调整平稳过渡。配合市局推动“嘉兴大病无忧”保障模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转型，多措并举开展投保推广，依托新居民积分加分等激励措施，引导新就业形态劳动者、外来务工人员等群体主动参保、持续参保。落实医疗救助兜底保障政策，应救尽救，防范因病致贫返贫。

5.探索医保基金共济。积极争取省市医保部门支持，探索职工基本医疗保险、居民基本医疗保险基金共济使用。探索在“一老一小”重点群体中扩大大病保险基金支付范围，进一步强化基本医疗保险抗风险能力。

二、改革发展，在赋能三医协同上纵深推进

6.加强医保协议管理。严把定点准入关口，按照《嘉兴市基本医保定点医药机构资源配置规划实施意见》和2026年度配置计划，结合基金运行和市场需求等因素开展医保定点医药机构准入工作。严格规范定点机构协议签订、履行、考核全流程管理，强化动态稽查与履约评价，健全退出机制，推动定点医药机构规范服务行为。

7.深化支付方式改革。配合市局科学测算预算总额。纵深推进医保支付方式改革，强化数据质量提升与病案质控，加强与定点医疗机构协同联动，落实数据发布、信息反馈、政策指导、病案评审，引导机构主动控费、规范诊疗，发挥医保支付杠杆作用，助力机构健康发展。探索推进县域医共体“医保一体化”改革。

8.规范医疗服务价格。根据国家、省、市统一部署，做好国家医疗服务价格项目立项指南分批落地和价格治理工作，配合完善数据测算、落地执行、宣传解读、数据监测和影响分析等环节，确保改革举措平稳实施。加强调研走访，开展价格监测与纠偏指导，及时防范化解价格风险，助力公立医院高质量发展。

9.扩面提质药械集采。配合市局完善药械采购监测机制，落实招采考核、部分价格风险药品核查处置工作，杜绝公立医疗机构线下采购等违规行为。根据市局部署，推进“云药房”扩容提质、集采药品“三进”行动，鼓励设立“医保惠民专柜”。支持我县中医药传承发展，做好中药饮片带量采购品种落地工作。

10.推动区域一体联动。持续拓展长三角示范区医保经办联办事项，争取医保个人账户跨省共济使用在长三角示范区率先上线。探索“医保影像云”跨省应用，实现青吴嘉三地检查、检验结果共享，提高跨区域诊疗衔接效率和医保基金使用效能。探索示范区医保目录融合统一，加快长三角医保一体化改革进程。

三、监管护航，在守护基金安全上持续加力

11.纵深开展专项整治。围绕省医保局部署的打好一场“突击战”，聚焦违规外配处方与“阴阳价格”、超量开药、虚假诊疗三个小切口问题整治，办好落地惠民政策、应用“一人一档”、推进集采药品“三进”等五项民生实事和市医保局部署的“打击精神病类医疗机构骗保、公职人员规范使用医保基金、公立民营医院间转诊秩序监管等”八个专项行动，深化开展医保基金管理突出问题专项整治。着力健全长护险监管，规范评估管理与队伍建设，推动评价结果与费用结算挂钩，强化服务质量日常监管与考核评价，探索AI智能监管模式，保障基金支出安全、提升服务质量。落实服务质量评价，实现闭环管理。

12.健全常态监管机制。压紧压实定点医药机构自我管理主体责任、医保行政部门监管责任及医保经办机构日常核查责任，组织开展自查自纠、综合巡查、飞行检查等行动，对医保基金使用及医保政策执行情况开展全方位综合监管，同时依托点穴式、穿透式检查，以“四不两直”形式，加大精准打击力度，对重点领域存在的普遍性问题实施系统性治理，查处一个点整治一个面。

13.构建监管联动格局。落实“三医”联动协同监管机制，推动政策协同、信息联通、监管联动。畅通与公安、检察院等部门线索流转渠道，强化行刑衔接、行纪衔接，同时聚焦服刑人员等重点群体，落实信息共享机制，及时办理医保待遇取消手续，严防基金流失。

14.推广智能监管应用。全力支持县第一人民医院深化开展国家局智能监管改革试点，积极推广试点经验，指导县内医保定点医药机构建设或上线应用智能监控系统，提高医保智能监管事前提醒系统和规则覆盖率。指导机构深入分析研究医保智能审核规则，嵌入智能监控系统全流程应用，从源头防范医保违规行为。

四、服务增效，在深化数字转型上全面提速

15.精准开展政策宣传。积极推广应用嘉兴医保宣传码，深化应用12393智能咨询平台，针对不同群体精准推送个性化政策宣传，持续拓展线上+线下宣传渠道。提高医保政策宣传精准性，线下依托各镇（街道）党群服务中心、人大代表联络站、政协委员会客厅等阵地，面对面开展政策解读和普法宣传；线上采用群众喜闻乐道的图文解读等形式，增强政策宣传的趣味性和传播力。

16.实行异地就医监测。聚焦基金运行的关键数据，持续加强数据动态监测、分析预警，定期向医疗机构推送就医流向、转外就医病种结构、基金收支变化等对比分析，协助医疗机构控制成本、规范诊疗、加强医疗学科建设，形成良好的激励约束机制。同时，探索加强异地就医备案及结算费用监控，对比分析参保人在同一医疗机构高频次就医购药等异常行为，打击违规报销。

17.优化经办服务规程。完善县镇两级医保经办内控管理，健全岗位制约、流程管理、风险预警的全链条内控机制，依托经办内控智能管理平台，建立起不同使用人群、不同层级、不同内审条目自我检查机制，加强自我评估和管理。继续深化“医银、医企+”服务模式，强化“医医”合作。

五、作风塑形，在干部队伍建设上对标提标

18.筑牢政治建设根基。开展树立和践行正确政绩观学习教育，认真落实学习研讨、查摆问题、整改整治、建章立制、开门教育等工作安排。从党性上找差距、查根源、强修养，坚持与“清理旧账”破难攻坚等专项行动结合，边查边改、立行立改，防范和纠治政绩观偏差，持之以恒推进全面从严治党。落实意识形态工作责任制，定期分析研判，加强网络舆情监测，积极引导舆论走向。

19.提升党建工作质效。持续加强“红色医管家”机关党建品牌建设，扎实开展“三会一课”、主题党日等党内组织生活，强化理论武装。常态化开展“传帮带”、谈心谈话，及时了解掌握干部职工思想动态，提高干部归属感。找准年轻干部“拔节孕穗”的关键发力点，优化干部队伍建设。深化四方党建联建工作，充分发挥业务资源优势，定期开展“我为群众办实事”“三送三提”助企服务行动等，持续做好困难家庭“1+X”组团帮困。

20.从严抓实内部管理。开展“廉动医保·奋楫笃行”专项行动，厘清职能边界与岗位职责，探索内部线索流转处置机制，构建执行有力、协同高效的工作体系。深化应用公权力大数据监管平台，运用信息化手段精准排查政策执行、基金使用等关键环节的廉政风险和管理漏洞，提升内部管理的精准度和有效性。严格落实信访工作责任制，分类梳理医保民生领域信访问题，派业务骨干“随驻”社会治理中心，努力提高初访化解率。