各镇人民政府（街道办事处），县政府各部门、各直属单位：

现将《嘉善县城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

嘉善县人民政府

2017年12月29日

（此件公开发布）

嘉善县城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条  

为健全和完善我县城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，提高城乡居民医疗保障和服务能力，根据《嘉兴市人民政府关于印发嘉兴市城乡居民基本医疗保险暂行规定的通知》（嘉政发〔2013〕93号）、《嘉兴市人民政府办公室关于统一全市城乡居民基本医疗保险政策和调整2018年度市本级职工基本医疗保险有关规定的通知》（嘉政办发〔2017〕64号）精神，制定本办法。

第二条  本办法适用于嘉善县范围内的居民医保及相关管理工作。

第三条  

嘉善县城乡居民基本医疗保险工作领导小组，统筹协调全县居民医保工作，领导小组办公室设在县人力社保局。

第二章 基金筹集

第四条  居民医保的参保对象为：

（一）本县户籍未参加职工基本医疗保险的城乡居民。

（二）非本县户籍，但持有浙江省居住证，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等社会基本医疗保险的新居民及其子女。

（三）本县各类全日制高等学校（包括民办高校）中，接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险的学生。

（四）未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等社会基本医疗保险的，与本县户籍居民结婚后的非本县户籍居民。

第五条  

居民医保缴费期为上一年度11月26日至12月25日。参保人员在规定的时间内足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的，保险有效期为次年的1月1日至12月31日。自待遇生效之日起，中途不办理退保手续。

第六条  符合以下条件的本县户籍居民，可接续或中途参加居民医保：

（一）符合参保条件的复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可凭退伍证、结婚证、刑满释放证明（通知书）、毕业证、户口簿、身份证等办理参保手续并按全年标准缴纳居民医保费后，自缴费的次月起按规定享受居民医保待遇；

（二）年度内职工基本医疗保险中断（终止）或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员，其接续参加居民医保且全额缴费，中间（按月）间断2个月内的，自缴费次月起享受居民医保待遇；

（三）新生儿可于出生3个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料、出生证到所在镇（街道）办理参保手续，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自出生之日起享受。

第七条  

参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

第八条  

城乡居民应以户（家庭）为单位，按年参保缴费。居民医保参保工作由镇（街道）统一组织实施，村（社区）负责参保登记录入，个人缴费部分通过社会保障·市民卡银行账户代扣代缴。

符合条件的新居民参保工作由镇（街道）新居民服务管理所负责统一组织实施。

各类高校学生以学校为单位，由学校负责在册学生居民医保的登记、缴费和参保信息录入等工作。

第九条  

居民医保筹资标准原则上按嘉兴市上上年度城乡居民人均纯收入的一定比例筹集。居民医保实行个人缴费和财政补贴相结合。具体筹资标准（包括个人缴费标准）每年由县人力社保部门会同财政部门确定并公布。

符合居民医保参保条件的新居民及其子女，由个人缴纳全部参保费用。

具有中级以上技术（技能）职称或本科以上学历的新居民及其在本县就读中小学、幼儿园的子女参加居民医保，其个人缴纳标准和政府资助标准与本县户籍居民相同，个人缴费外的费用，由发放居住证的所在镇（街道）财政和县财政按本县户籍居民的同等标准资助。

第十条  持有效期内《最低生活保障救助证》的低保家庭或县总工会核发的《特困职工优惠证》、持证残疾人、持有效期内《重点优抚对象优待证》的参保人员，经镇（街道）、民政、总工会、残联等部门审核确认后，其个人缴费部分由发证的县级主管部门及户籍所在镇（街道）财政按各50%的比例承担。

第三章  基金管理

第十一条  居民医保基金实行收支两条线管理，参保人员所缴医疗保险费全部纳入社会保障基金专户管理。

建立健全居民医保基金内部控制机制，强化内部制约和监管，规范票据、现金、资金划拨流程。完善基金征缴和对帐机制，提高基金征缴进度，确保基金安全。

县、镇（街道）财政资助资金必须于5月底前，全部解缴县财政专户。如因县、镇（街道）资金未及时到位，而影响上级财政不能足额拨付补助资金的，由县、镇（街道）财政分别予以补足。

第十二条  

风险基金从统筹基金中提取，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。  

第十三条  统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%。

第十四条  统筹基金当年不足支付的，按下列程序解决：

（一）动用统筹基金历年结余中的存款；

（二）历年结余不足弥补超支时，由风险基金与镇（街道）财政按1∶1比例分担；

（三）经县人民政府批准的其他资金渠道。

第十五条  

县居民医保经办机构负责制定年度基金预算，由县财政每年年初从财政专户预拨足够的备用金至县居民医保支出户，县居民医保经办机构每月按实际支出金额，申请拨款。

第四章  就医管理及结算

第十六条  

鼓励参保人员在本县基本医疗保险定点医疗机构范围内选择就医。鼓励参保人员在基层社区卫生服务机构就医。

参保人员在联网并符合刷卡条件的定点医疗机构就医时，应当出示本人有效社会保障·市民卡。医疗费用凭卡直接结算，个人自负、自费部分由医疗机构直接收取，并出具医疗费用专用结算凭证。应当由基金支付的，由定点医疗机构与医保经办机构定期结算。

第十七条  参保人员跨省异地住院直接刷卡结算前，均须经我县医保经办机构办理备案手续。跨省异地住院刷卡结算使用就医地目录，按参保地待遇结算，实行就医地管理。结算方式只能在联网实时刷卡结算与回参保地手工结报（报销目录按浙江省规定执行）中选择一种，不得二次选择。

第十八条  

建立分级医疗和双向转诊制度，简化转诊流程，规范转诊管理。嘉兴市范围内居民医保定点医疗机构实行互认，参保人员转往嘉兴市内本县以外医疗机构住院（规定病种门诊）治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费5%，再按规定结算。参保人员因病情需要，转往杭州、上海当地基本医疗保险定点的三级医疗机构住院（规定病种门诊）治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费10%，再按规定结算；按规定转入上海、杭州以外当地基本医疗保险定点的三级医疗机构住院（规定病种门诊）治疗的，先由个人自费20%，再按规定结算。

参保人员未按分级诊疗规定办理登记备案手续或在嘉兴市外其他基本医疗保险定点医疗机构住院（规定病种门诊）治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费30%后，住院费用按三级医疗机构报销比例结算，规定病种门诊费用按相关规定结算。

第十九条 

因转院、信息系统故障等原因而未能刷卡结算的，参保人员应在出院之日（或费用发生之日）起一年内，凭有效医疗费用发票（收据）原件、门（急）诊病历、医疗费用清单、检查化验报告单、出院记录或出院小结复印件，必要时需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书或公检法等部门出具的证明材料原件、复印件各一份及《意外伤害补偿申请及公示表》到户籍所在地村（社区）办理申报结算手续。

第二十条  

居民医保基金支付的用药范围、医疗服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《目录》）和国家、省、市有关规定执行，输血费按甲类支付。

中药配方颗粒剂支付范围为我省三级以上中医医院（含中西医结合医院），支付品种、使用管理和作价差率按中药饮片的有关管理规定执行。

第二十一条  

参保人员在住院期间到就医地基本医疗保险定点的零售药店购买纳入基本医疗保险药品目录的国家谈判药品及原大病保险特殊药品的费用，凭医院外配处方（或疾病诊断书）、出院小结等资料纳入住院报销范围，按收治医院住院待遇支付。非住院期间在就医地基本医疗保险定点的零售药店发生的符合规定病种门诊支付范围的上述药品费用，按规定病种门诊待遇支付，其转外就医自费比例为嘉兴市以内本县以外5%、嘉兴市以外30%。

第二十二条  

居民医保实行定点医疗机构协议管理制度，与职工基本医疗保险定点医疗机构实行互认。县内联网定点医疗机构每月实时结算额的5%，留作年度考核，具体考核办法参照职工基本医疗保险。各定点医疗机构应严格执行出入院（转院）标准，合理治疗、合理检查、合理用药，杜绝基本医疗保险基金的浪费，保证参保人员的基本医疗需求。

第二十三条  

参加居民医保后，又缴纳职工基本医疗保险的，以享受职工基本医疗保险待遇为准。在职工基本医疗保险待遇等待期内，以享受居民医保待遇为准。在职工基本医疗保险中断（终止）后又参加居民医保的，住院时按月结转医疗待遇，不重复设置起付线。

第二十四条  下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

（一）应当由工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）因故意犯罪造成自身伤害发生的医疗费用；

（六）因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用；

（七）非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

（八）参保人员已享受其他医疗保障待遇的；

（九）其他法律、法规规定不予支付的。

第二十五条  

参保人员户籍迁至外地的，可申请办理异地安置备案手续，其在户籍所在地基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊及住院医疗费用，视同我县定点医疗机构费用，按规定报销。

第五章  普通门诊补偿

第二十六条  

一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构普通门（急）诊就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

( 一）实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构报销比例为50%，二级和未实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构报销比例为15%，三级医疗机构报销比例为10%。县外医疗机构发生的医疗费用不予支付。

（二）居民医保基金门诊年度最高补偿额为800元。

第六章  规定病种门诊补偿

第二十七条  

门（急）诊治疗规定病种，包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种，其在门诊发生的符合《嘉兴市人力资源和社会保障局关于调整市本级基本医疗保险有关政策的通知》（嘉人社〔2014〕152号）规定的针对性治疗费用，须办理规定病种备案申请。经审核批准后，以确诊之日起在当年度内所发生的针对性门诊费用，不计起付标准，先按40%比例报销，当年度门诊可报费用累计4000元以上部分按65%比例报销。

恶性肿瘤患者因身体等原因不宜接受放化疗的，其在门诊发生的符合居民医保规定病种支付范围的针对性治疗费用（包括中草药治疗）可按规定病种待遇享受，但最长不超过5年。5年后因疾病复发或恶化需继续治疗的应重新办理备案手续。

确诊为苯丙酮尿症的10周岁以内患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

第七章  住院补偿

第二十八条  

一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合居民医保规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

（一）居民医保基金住院起付标准为：嘉兴市内一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1000元；嘉兴市外三级医疗机构为2000元，其他医疗机构为2500元。

居民医保基金住院起付标准按次计算，每次住院起付标准以下部分，由个人自负;住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院以一次计算。

（二）居民医保住院医疗费用起付标准以上最高支付限额以下部分，居民医保基金按以下办法支付：一级及以下医疗机构，基金支付比例为80%;二级医疗机构，基金支付比例为75%;三级医疗机构，基金支付比例为65%。

（三）结算年度内居民医保住院医疗费用年度最高支付限额暂定为12万元。

第二十九条  参保人员因意外致伤的医疗费用，经调查确实无事故赔付责任方的外伤，并在镇（街道）及村（社区）公示7天后，按规定予以补偿结付。

第三十条  

已由交通管理部门或法院受理过的意外伤害，必须提供交通管理部门出具的事故认定书原件及复印件或法院判决书原件及复印件。因交通事故肇事者逃逸，而造成伤者无法获得相应医疗费用赔偿的，6个月后交通管理部门出具证明，经调查核实可由居民医保基金给予补偿。如逃逸者抓获，交通事故受伤者获得相应赔偿的，须将其居民医保补偿金如数归还。

第三十一条  参保人员在定点医疗机构同时享受居民医保住院和长期护理保险待遇的，其符合规定的医疗费用纳入住院费用总量管理,实行按床日付费方式限额结算，结算费用限额为120元/床日。低于或等于限额标准的按实结算；高于标准的按限额标准结算，不符合收治标准及超限额标准以上的费用不予支付。

第八章  监督管理

第三十二条  

县居民医保经办机构、各定点医疗机构和第三方服务机构应加强医保信息系统建设，为参保人员提供方便、快捷的基本医疗保险服务。

第三十三条  

参保人员基础信息按参保人员的户籍类别分别标识，各类财务和业务数据应按上级有关部门要求分类统计，按时报送。

第三十四条  

任何组织或个人均有权举报、投诉定点医疗机构、医保经办机构、相关部门工作人员及参保居民违反基本医疗保险有关规定的行为。

医保经办机构、定点医疗机构以及药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》第八十七条规定处理。

城乡居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》第八十八条规定处理。

医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》第八十九条规定处理：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第九章  附  则

第三十五条  本办法所称自费费用是指不列入居民医保规定支付范围、需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。

自负费用是指列入居民医保规定支付范围，按规定应由参保人员自己负担的起付标准、最高补偿额（最高支付限额）以上部分、按比例报销后个人负担部分和乙类药品个人负担部分。

可报费用是指除自费、乙类药品个人负担部分、转县外先行自费以外的医疗费用（含起付线）。

最高补偿额（最高支付限额）是指统筹基金支付的最高额度，普通门诊800元（含一般诊疗费），住院（含规定病种门诊）12万元。

第三十六条  

本办法自2018年3月1日起施行，2018年1月1日后按自然年度统筹实施的居民医保适用本办法。《嘉善县城乡居民合作医疗管理办法》（嘉善县人民政府第26号令）同时废止。以往规定与本办法不一致的，以此为准。