一、事故基本情况

嘉善誉丰汽车零件有限公司“1·10”机械伤害一般事故调查报告

2023年1月10日17时54分，位于浙江省嘉兴市嘉善县惠民街道成功路118号的嘉善誉丰汽车零件有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡（包某杰，男，身份证号：5125**************）。事故发生后，嘉善县人民政府办公室组织成立了由县应急管理局、县建设局、县公安局、县人力社保局、县总工会有关人员组成的事故调查组，并邀请县纪委、县监委派员参加。

誉丰公司：对生产现场疏于安全管理，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产事故隐患，未建立健全公司安全生产规章制度和操作规程，检维修作业未进行风险辨识并提出防范控制措施，对员工违规作业行为失察；对作业人员开展安全教育培训和生产安全事故应急救援预案演练不到位。制造生产设备未考虑具体安全因素，对事故的发生负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条、四十一条、四十四条的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

事故相关人员责任认定及处理建议

1、伍国钦，男，誉丰公司主要负责人。未认真履行安全生产管理职责，企业主体责任落实不到位，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未健全安全生产责任制，严格落实安全生产职责，对作业现场疏于管理，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产事故隐患，员工培训不到位，未健全公司安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未建立对事故的发生负主要领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予行政处罚。

2、程小刚，男，誉丰公司安全管理人员。未充分了解本单位的安全生产状况，未及时开展并排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对从业人员教育培训不到位，未组织本单位应急救援演练，对事故的发生负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（四）项的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

3、杨立芳，男，誉丰公司制造部经理。未提出改进安全生产管理的建议和措施，未健全推盘生产线岗位安全操作规程，缺少设备设施检修、维护和保养管理制度，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

4、徐永新，男，誉丰公司awp厂厂长。未充分了解awp厂的安全生产状况，未及时开展并排查生产安全事故隐患，未及时维修人脸刷脸识别系统，建议由誉丰公司按公司规章制度给予内部处理。

5、李红艳，女，誉丰公司推盘生产线班组长。未充分了解推盘生产线的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对从业人员教育培训不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由誉丰公司按公司规章制度给予内部处理。

事故整改措施：（一）嘉善誉丰汽车零件有限公司要深刻吸取这起事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等法律法规，履行各项安全生产法定职责，按照“一必须、五到位”的要求，严格落实安全生产主体责任，要强化源头治理，健全并严格落实安全生产责任制，完善公司岗位安全操作规程和规章制度，认真组织对现场作业人员的安全生产教育培训和生产安全事故应急救援预案演练，严格制定检维修等作业方案，强化安全检查和隐患排查工作，创建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，张贴安全警示标志、岗位风险告知卡和应急处置流程，落实有效管控措施,坚决杜绝“三违”行为，推盘生产线封闭式隔离房拆除改用安全护栏，所有电源启动开关和机器人示教器移至围栏外，所有人员不得在围栏内工作，未设置安全围栏及门禁时，禁止作业。修缮推盘生产线安全门禁，所有一线流门禁系统设置为开门断电功能，进入推盘生产线检修作业时，应按操作规程作业。

（二）县开发区（惠民街道）要深刻吸取事故教训，举一反三，切实消除各类事故隐患。一是全面落实安全生产责任制，保障区域内安全形势持续稳定，要深入细致开展全领域安全生产大排查大整治，做到拉网式、全覆盖，对各类违法违规行为实行零容忍，加大查处力度。二是全面排查和评估辖区工业安全风险，对重点行业领域安全风险进行深入辨识和评估，查清安全风险源的数量、种类、等级和分布情况，建立安全风险管控机制，掌握各类安全风险的基本情况、影响范围、应急准备等信息，整体提出解决方案，落实行之有效的监管措施，切实提升基层安全工作的治理能力。

二、评估结果

经认真阅研事故案件卷宗、询问事故调查单位有关办案人员等方式详细了解案情，评估结果表明：在发生生产安全事故后，负有安全生产监督管理职责的部门，能够在第一时间到达事发现场、组织救援，及时成立事故调查组，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定开展调查工作，案件事实清楚、证据确凿，在规定期限内提交事故调查报告，同时按照县政府的批复，严格依法依规追究事故责任单位和责任人员的责任。对责任单位和责任人员的处理意见、引用法律准确恰当，事故相关单位整改措施落实到位。

（一）事故相关企业行政处罚和相关处理落实情况

1、嘉善县应急管理局给予嘉善誉丰汽车零件有限公司罚款人民币400000元的行政处罚。

2、嘉善县应急管理局给予程小刚罚款人民币19850.6元的行政处罚。

3、嘉善县应急管理局给予伍国钦罚款人民币53529.6元的行政处罚。

4、嘉善县应急管理局给予杨立芳罚款人民币23419.2元的行政处罚。

（二）事故相关企业事故发生后所采取的措施及事故调查报告提出的事故防范措施和整改措施落实情况

由县应急管理局对事故发生单位相关措施落实情况进行核查。通过听取事故单位事故发生后安全生产管理工作情况汇报，查阅相关资料和询问有关人员了解事故发生后事故发生单位整改措施落实情况：事故相关单位均针对事故调查报告提出的整改建议制定了相应的整改措施并较好地按要求落实到位，在全公司范围内开展事故专题警示教育培训，进一步完善了各项安全生产规章制度，同时加强现场作业安全监管和加大隐患排查治理力度。