一、事故基本情况

嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司“8·9”机械伤害一般事故调查报告

2022年8月9日上午8时56分，位于于浙江省嘉兴市嘉善县魏塘街道外环西路 1986 弄 198 号的嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司发生机械伤害事故，造成1人死亡（欧某华，男，身份证号：433124*********。）。事故发生后，嘉善县人民政府办公室组织成立了由县应急管理局、县建设局、县公安局、县人力社保局、县总工会有关人员组成的事故调查组，并邀请县纪委、县监委派员参加。

经调查认定：嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司“8·9”机械伤害事故是生产安全责任事故。1、黄德连，男，鸿翔公司破碎车间开机工、机修工。未认真履行岗位安全生产职责，开机作业前违反岗位安全操作规程要求，对周围环境风险认识不足，检查不细，未能完全确认设备内部及周边是否有人的情况下盲目启动机械设备，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。2、沈海东，男，鸿翔公司分管生产负责人。未认真履行安全生产管理职责，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未严格落实安全生产责任制，对作业现场疏于管理，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，员工培训不到位，未建立健全公司安全生产规章制度，对事故的发生负主要领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予行政处罚。3、竺国强，男，鸿翔公司破碎车间副主任。未充分了解本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对从业人员教育培训不到位，对事故的发生负有一定责任。建议由鸿翔公司按公司规章制度给予内部处理。4、胡文君，男，鸿翔公司破碎车间杂工。在与欧建华进行检维修作业时未切断设备动力源，未设置防止机械设备意外启动的有效隔离防护措施，在共同作业人员进入设备检维修时擅自离岗，且未落实相应的安全措施，违反公司岗位安全操作规程，对事故的发生负有一定责任。建议由鸿翔公司按公司规章制度给予内部处理。5.嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司：对生产现场疏于安全管理，对作业人员开展安全教育培训和安全技术交底不到位，检维修作业未进行风险辨识并提出防范控制措施，对交叉作业未进行安全风险辨识，未有效实施两个岗位在同一作业区域生产作业的现场安全监护。对事故的发生负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定给予行政处罚。6.嘉善县人民政府魏塘街道办事处：未全面落实安全生产责任制，未建立健全事故报告和处置程序，在接到事故报告咨询后敏锐性不强，未及时向县应急管理部门报告，建议由县安委办给予通报批评，并责令其完善内部管理制度。对事故责任者处理建议：建议嘉善县应急管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规，对嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司、沈海东作出行政处罚。

事故整改措施：（一）嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司要深刻吸取这起事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等法律法规，履行各项安全生产法定职责，按照“一必须、五到位”的要求，严格落实安全生产主体责任。要强化源头治理，对可能危及对方生产安全的交叉作业，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全，严格制定检维修等作业方案，强化安全检查和隐患排查工作，做好岗位风险辨识并张贴安全警示标志、应急处置卡和岗位风险告知卡，落实有效管控措施,坚决杜绝“三违”行为。进入筒型储库、磨机、破碎机、篦冷机、搅拌机等设备设施作业时，有效的防止电气设备意外启动、热气涌入等隔离防护措施。（二）嘉善县人民政府魏塘街道办事处要深刻吸取本次事故教训，举一反三、强化措施，全面开展同类行业安全大整治，严格落实属地监管责任，切实完善安全生产检查督查等工作制度，定期研判重大安全风险，滚动排查重大安全隐患，全力推进安全生产专项整治与常态化治理有机结合，确保各项工作措施落地落实，形成闭环。

二、评估结果

经认真阅研事故案件卷宗、询问事故调查单位有关办案人员等方式详细了解案情，评估结果表明：在发生生产安全事故后，负有安全生产监督管理职责的部门，能够在第一时间到达事发现场、组织救援，及时成立事故调查组，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定开展调查工作，案件事实清楚、证据确凿，在规定期限内提交事故调查报告，同时按照县政府的批复，严格依法依规追究事故责任单位和责任人员的责任。对责任单位和责任人员的处理意见、引用法律准确恰当，事故相关单位整改措施落实到位。

（一）事故相关企业行政处罚和相关处理落实情况

1.嘉善县应急管理局向嘉善县公安局移送黄德连涉嫌重大责任事故罪案卷资料。

2.嘉善县应急管理局给予嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司罚款人民币450000元的行政处罚。

3.嘉善县应急管理局给予沈海东罚款人民币71940元的行政处罚。

（二）事故相关企业事故发生后所采取的措施及事故调查报告提出的事故防范措施和整改措施落实情况

由县应急管理局对事故发生单位相关措施落实情况进行核查。通过听取事故单位事故发生后安全生产管理工作情况汇报，查阅相关资料和询问有关人员了解事故发生后事故发生单位整改措施落实情况：事故相关单位均针对事故调查报告提出的整改建议制定了相应的整改措施并较好地按要求落实到位，在全公司范围内开展事故专题警示教育培训，进一步完善了各项安全生产规章制度，同时加强现场作业安全监管和加大隐患排查治理力度。