根据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》要求，嘉善县安委办成立了生产安全事故调查处理评估组，制定工作方案、确定工作目标、明确工作内容，对嘉善县应急管理局牵头调查完结的嘉兴鸿华管桩有限公司“11·4”机械伤害一般生产安全事故进行调查处理评估工作，现将评估结果报告如下：

一、事故基本情况

2022 年 11 月 04 日上午 06 时 50 分许，嘉兴鸿华管桩有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡（陈

某，男，身份证号：342422************）。事故发生后，嘉善县人民政府组织成立了县应急管理局、县市场监管局、县公安局、县人力社保局、县总工会有关人员组成的事故调查组，并邀请县纪委县监委、县检察院派员参加。

（一）经调查认定该起事故是一起一般生产安全责任事故，事故责任认定如下：

1.陈某，嘉兴鸿华管桩有限公司搅拌机清理工。安全意识淡薄，违反《有限空间安全操作规程》，进入搅拌机前未切断动力源并上锁，未挂警示牌，对事故的发生负有主要责任。

2.嘉兴鸿华管桩有限公司劳动组织不合理，在班组进行轮班、轮岗作业前，未进行风险辨识分析，未告知员工危险、有害因素，进入搅拌机等设备进行清理时，未制定防止电气设备意外启动的防护措施和管理制度，在进入有限空间等危险区域作业时，未履行作业票审批制度，未配备现场安全监护人员，对事故的发生负有管理责任。

3.鲍永良，嘉兴鸿华管桩有限公司电工。在事故隐患整改过程中弄虚作假，应付检查，导致上盖检修门处安全开关长期处于失效状态，破坏直接关系生产安全的防护装置，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。

4.冯福根，嘉兴鸿华管桩有限公司主要负责人，安全生产领导小组组长，负责生产。未认真履行安全生产管理职责，未能保证单位安全设备设施的完整与正常运行，未严格落实安全生产责任制，对作业现场疏于管理，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对员工培训不到位，未建立健全公司安全生产规章制度，对事故的发生负主要领导责任。

5.俞立中，嘉兴鸿华管桩有限公司安全管理人员。未充分了解本单位的安全生产状况，未及时开展并排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对从业人员教育培训不到位，未提出改进安全生产管理的建议和措施，未上报事故隐患及整改情况，未落实事故隐患整改验收，对事故的发生负管理责任。

6.吴伟刚，嘉兴鸿华管桩有限公司生产厂长。劳动组织不合理，在班组进行轮班、轮岗作业前，未进行风险辨识分析，未告知员工危险、有害因素，未能及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。

7.周建峰，嘉兴鸿华管桩有限公司搅拌机操作工。未认真履行岗位安全生产职责，对周围环境风险认识不足，对事故发生负有责任。

8.辜泽如，嘉兴鸿华管桩有限公司甲班组组长。未能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，在进入有限空间等危险区域作业时，未履行作业票审批制度，未配备现场安全监护人员，对事故的发生负有责任。

（二）对事故责任者处理建议

1.因陈某在事故中死亡，依法免予追究责任。

2.建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定给予嘉兴鸿华管桩有限公司行政处罚。

3.建议将鲍永良移送司法机关追究其刑事责任。

4.建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予冯福根行政处罚。

5.建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予俞立中行政处罚。

6.建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予吴伟刚行政处罚。

7.建议由嘉兴鸿华管桩有限公司按照企业规章制度对周建峰作出相应处理。

8.建议由嘉兴鸿华管桩有限公司按照企业规章制度对辜泽如作出相应处理。

（三）事故整改措施

1.嘉兴鸿华管桩有限公司要深刻吸取这起事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》、《浙江省安全生产条例》等法律法规，履行各项安全生产法定职责，按照“一必须、五到位”的要求，严格落实安全生产主体责任。要强化源头治理，制定并严格落实搅拌机操作、清理等危险作业区域安全操作规程，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全，严格制定有限空间等作业方案，落实监护人员，强化安全检查和隐患排查工作，做好岗位风险辨识并张贴安全警示标志、应急处置卡和岗位风险告知卡，落实有效管控措施,坚决杜绝“三违”行为。进入筒型储库、磨机、破碎机、篦冷机、搅拌机等设备设施作业时，有效的防止电气设备意外启动、热气涌入等隔离防护措施。

2.天凝镇人民政府要深刻吸取事故教训，举一反三，切实消除各类事故隐患。一是开展生产安全大检查大整治活动，要重点加快推进混凝土构件制造业的兼并重组工作，对存在与事故单位类似的生产工艺一律停产整改，经验收合格后方可恢复生产。二是全面落实安全生产责任制，保障区域内安全形势持续稳定，要深入细致开展全领域安全生产大排查大整治，做到拉网式、全覆盖，对各类违法违规行为实行零容忍，加大查处力度。三是全面排查和评估辖区工业安全风险，对重点行业领域安全风险进行深入辨识和评估，查清安全风险源的数量、种类、等级和分布情况，建立安全风险管控机制，落实行之有效的监管措施，切实提升基层安全工作的治理能力。

二、评估结果

经认真阅研事故案件卷宗、询问事故调查单位有关办案人员等方式详细了解案情，评估结果表明：在发生生产安全事故后，负有安全生产监督管理职责的部门，能够在第一时间到达事发现场、组织救援，及时成立事故调查组，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定开展调查工作，案件事实清楚、证据确凿，在规定期限内提交事故调查报告，同时按照县政府的批复，严格依法依规追究事故责任单位和责任人员的责任。对责任单位和责任人员的处理意见、引用法律准确恰当，事故相关单位整改措施落实到位。

（一）事故相关企业行政处罚和相关处理落实情况

1.嘉善县应急管理局给予嘉兴鸿华管桩有限公司罚款人民币400000元的行政处罚。

2.嘉善县应急管理局给予冯福根罚款人民币53648元的行政处罚。

3.嘉善县应急管理局给予吴伟刚罚款人民币23590元的行政处罚。

4.嘉善县公安局对鲍永良、俞立中、冯福根立案侦查，移送检察机关，嘉善县人民检察院对三人作出不诉决定。

5.嘉兴鸿华管桩有限公司将周建峰调离工作岗位，罚款人民币5000元。

6.嘉兴鸿华管桩有限公司对辜泽如进行全厂通报批评，罚款人民币5000元。

（二）事故相关企业事故发生后所采取的措施及事故调查报告提出的事故防范措施和整改措施落实情况

由嘉善县应急管理局对事故发生单位相关措施落实情况进行核查。通过听取事故单位事故发生后安全生产管理工作情况汇报，查阅相关资料和询问有关人员了解事故发生后事故发生单位整改措施落实情况：事故相关单位针对事故调查报告提出的整改建议制定了相应的整改措施并较好地按要求落实到位，在全公司范围内开展事故专题警示教育培训，进一步完善了各项安全生产规章制度，同时加强现场作业安全监管和加大隐患排查治理力度。