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嘉善县医疗保障局 2023年度法治政府建设年度报告
中共嘉善县委、嘉善县人民政府、嘉兴市医疗保障局： 在县委县政府的坚强领导下，在县人大常委会的监督指导下，嘉善县医保局认真贯彻党中央、国务院、省市医保部门的各项方针政策和决策部署，坚持以习近平法治思想为指导，切实履行职责，严格依法行政，深入推进本部门法治建设工作，现将有关情况报告如下： 一、全面履行党政主要负责人的法治建设责任 （一）学深悟透政策理论和法律法规。始终牢固树立法治政府建设工作理念，坚持理论联系实际，努力加强自身在法制思想、法律政策方面的学习，不断提高个人综合素质。为了更好地适应医保领域法律政策发展变化，履行党政主要负责人主体责任，充分利用晚上和周末的时间学习《习近平关于依规治党论述摘编》、《社会保险经办条例》等政策理论知识和新颁法律法规。以重大案件集体讨论为契机，不断深化对医保领域各类政策、规定的理解，持续增强自身的法治思维、法治意识和依法行政能力。 （二）带头履行法治政府建设各项职责。今年以来，始终把法治建设作为全局工作，做到重大问题亲自过问，重点环节亲自把关，重要任务亲自督办。坚持做好领导班子法学用法表率，成立本单位依法行政领导小组，明确由局党组书记、局长任组长，研究部署本单位2023年度学法用法工作要点，动态调整全局应知应会党内法规和国家法律清单。组织局领导班子和领导干部年度述职述德述廉，常态化开展关于习近平法治思想、党内法规和国家法律的学习工作。突出法治建设工作重点，专题研究重点法治建设工作任务，亲自主持重大行政案件集体讨论会议，组织班子成员接待、化解重大信访矛盾。集中研究执法办案过程中存在的问题，不定期召开座谈会议，亲自与办案、法制人员探讨，本年度共主持案件集体讨论会议7次，执法座谈会议1次。健全完善普法责任制，编制本年度普法责任制清单，充分利用嘉善普法专栏平台、电视台、局微信公众号等媒介优势，积极开展打击欺诈骗保宣传月活动，按照进医院、进药店、进社区等“五进”要求，深入基层宣传最新医保政策。 二、持续推进更高水平的医疗保障领域法治建设 （一）不断健全法治制度，法治医保成效更加显著。 一是全力做好重大行政决策。制定本单位重大行政决策目录清单，成立嘉善县医疗保障局重大决策社会风险评估工作领导小组，建立单位内部重大决策社会风险评估机制。多次召集会议，研讨、排摸《嘉兴市基本医疗保障办法》修订后可能引起的参保人待遇和征缴负担变化。顺利完成县内长期护理保险政策衔接，过渡期间各项风险均涵盖于评估风险点内，总体稳定可控。 二是逐步规范各项政务服务信息公开。督促职能科室做好行政处罚公示工作，贯彻公示信息法制专项审核制度，本年度共审核行政处罚公示摘要8件，审核不公示案件1件。完成行政处罚信息公开自查，结合常见错误清单完成11件存量案件公示摘要自查，主动化解矛盾风险点。建立政务舆情应对工作专班，强化舆情信息收集研判和处置，指导日常公开事项开展，妥善应对突发政务舆情。分类执行信访办件流程，落实信访案件网上受理、公开答复和回访核实，全面提升信访工作法制化、规范化水平。截至目前，共办结各类信访258件，未出现越级上访、进京上访等问题。 三是深化各项制度管理和建设。强化规范性文件管理，清理7件本单位起草或出台的行政规范性文件，废止因政策调整而失效的1件，保留继续沿用或部分沿用的6件。研究以监管模型开展分级分类监管的举措，动态更新调整本行政处罚裁量基准，清理本单位出台含有地方保护和市场分割内容的存量政策文件。部署“减证便民”专项工作，启用“信用修复一件事”应用，指派专人管理、审核各类信用修复申请。拟定本单位外聘法律顾问管理办法，为相关业务更好开展和实施奠定基础。 （二）不断深化依法行政，法治医保运行更加规范。 一是持续深入打击欺诈骗保。以日常检查为主，“双随机、一公开”联合检查、大数据监管等手段为辅，综合提升医保基金监管水平。配合省、市医保部门飞行检查，规范定点医疗机构结算行为。探索长三角示范区医保基金联合监管模式，完善异地医保基金联审互查，实现示范区内异地就医费用监管同城化。本年度牵头组织开展示范区医保基金监管联合检查1次，聘任医保基金社会监督员10名，实地检查定点医药机构139家，处理30家，责令改正6家，查处存在违规使用基金行为的医疗机构6家，参保人4名，处罚金额合计321.243万元。 二是贯彻落实医疗服务价格改革。切实履行价格管理职能，组建嘉善县口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作专班。根据工作部署，对我县医疗机构将原有的套餐化收费实行“技耗分离”，实现口腔种植收费领域按实际项目明码标价的合法化改革，将单颗种植牙全流程费用从均价9000元压低至均价6000元，价格降幅达33%。本年度两次联合县纪委县监委、县市场监管局等部门对县内9家开展口腔种植服务的医疗机构进行实地督查并现场指导。建立常态化走访机制，监控辖区内口腔种植医疗机构价格政策执行情况。 三是持续加强执法力量。鼓励干部拓展业务能力，本年度安排财务领域干部1名报考执法资格测试；提升执法人员的业务水平，组织执法部门人员参加综合法律知识培训或会议8次、法制人员参加各类能力和业务培训7次。做好法律顾问续聘工作，与卢军律师事务所签订了年度法律顾问合同，成立以执业律师为主、公职律师为辅的医保法律顾问团队，充分发挥法律顾问参与处罚案件决策、防范行政法律风险的作用。全面实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，目前办案部门工作人员持证率达100%。 （三）不断推进数字化改革，法治医保监管更加全面。 一是完善大数据监管运用。继续推动经办机构“智能审核”程序运用，充分利用“大数据+医保监管”优势，对定点医药机构的医保结算数据进行比对分析，及时排摸违反医保政策的行为。当前已完成2023年1-11月异地智能审核，共计检出违规单据5836条，追回基金30.26万元。将医保监管触角从事后前移至事前、事中。引入第三方监管力量，通过对基金结算数据进行规则分析，实现对定点医疗机构违法、违规、过度医疗等行为进行全方位监控。 二是布局经办机构内控监管应用。加强内控管理和智能审核工作，配合省市医保部门医推广、应用保智能内控管理信息系统。明确经办部门工作人员岗位权限，理清辖区内9个乡镇经办点业务终端，布局各业务经办内控全面覆盖，确保各项医保业务信息真实、安全、完整，责任落实到人。结合我县监管工作开展实际，逐步拓展内控平台功能，扩充智能审核、远程监管、智能报销等第三方医保基金监督管理服务。 三、推进法治政府建设存在的不足 2023年度，我局法治政府建设工作虽然取得一定成绩，但还存在一些不足之处。如基金监管形势仍然严峻，长期护理保险评估机制仍需完善，在政策法规的宣传上方式方法不够丰富。 四、2024年度推进法治政府建设的主要安排 2024年度，我局将继续推进法治政府建设和法治医保建设，认真履行医保行政职能，抓好学习，提升能力，内外兼修，不断提高医疗保障服务和监管水平。 （一）强化法治宣传，进一步提升医保治理能力。持续深化我县医保“无骗保城市”建设，并完善评价体系，积极开展多元化的宣传方式，不断提升《医疗保障基金使用监督管理条例》、《社会保险经办条例》等医保政策法规的宣传覆盖面和知晓率，为医疗保障基金使用、监管奠定扎实的舆论基础。深入开展多层次的培训，把最新的医保政策和法律法规及时传达至参保人员、定点机构及医保系统工作人员，营造知法、懂法、守法、用法的良好氛围。 （二）创新多元监管，进一步凝聚依法行政合力。进一步提升审计、异地交叉检查、医保义务监督员、社会公众等群体在医保基金监管领域的参与度，形成基金监管和支付管理紧密互动、协同配合的闭环工作机制。依托智能化建设，创新多元监管方式。以智慧医保平台内置规则库为基础，充分发挥智能监控和审核作用。依托智慧医保平台数据专区功能，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。
嘉善县医疗保障局 2024年2月28日
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