中共嘉善县委、嘉善县人民政府：

在县委、县政府的坚强领导下，在县人大常委会的监督指导下，嘉善县医保局认真贯彻党中央、国务院、省市医保部门的各项方针政策和决策部署，坚持以习近平法治思想为指导，切实履行职责，严格依法行政，深入推进本部门法治建设工作，现将有关情况报告如下：

一、全面履行党政主要负责人的法治建设责任

（一）学深悟透政策理论和法律法规。始终牢固树立法治政府建设工作理念，坚持理论联系实际，努力加强领导干部在法制思想、法律政策方面的学习。坚持履行党政主要负责人主体责任，发动班子成员自主学习《习近平关于依规治党论述摘编》、《社会保险经办条例》等政策理论知识和新颁法律法规。以重大案件集体讨论为契机，不断深化领导班子对医保领域各类政策、规定的理解，持续增强法治思维、法治意识，提升依法行政能力。

（二）带头履行法治政府建设各项职责。今年以来，始终把法治建设作为全局工作，做到主要领导重大问题亲自过问，重点环节亲自把关，重要任务亲自督办。坚持做好领导班子学法用法表率，常态化开展关于习近平法治思想、党内法规和国家法律的学习工作。突出法治建设工作重点，研究重点法治建设工作任务，主要负责人参与重大行政案件集体讨论会议，组织班子成员调处、化解群众来访。研究执法办案过程中存在的问题，本年度共参与案件集体讨论会议2次。健全完善普法责任制，积极开展打击欺诈骗保宣传月活动，充分利用媒介优势，按照进医院、进药店、进社区等“五进”要求，深入基层宣传最新医保政策。根据县综合执法局安排，牵头部署、落实医保定点零售药店执法监管“一件事”，组织本单位干部职工完成年度法律素质考试。

二、持续推进更高水平的医疗保障领域法治建设

（一）不断健全法治制度，法治医保成效更加显著。

一是全力做好重大行政决策。全面筛查本单位重大行政决策事项，严格执行重大决策社会风险评估机制。专题研究《嘉善县长期护理保险待遇退出管理办法》具体内容，调研退出人员规模，2次组织专题会议，排摸政策实施后长护险待遇退出人员心态、家庭负担变化，测算基金运营整体态势。

二是逐步规范各项政务服务和信息公开。督促职能科室做好行政处罚公示工作，贯彻公示信息审核制度，本年度共审核行政处罚公示摘要2件。完成行政处罚信息公开自查，结合常见错误清单完成13件存量案件公示摘要自查，主动化解矛盾风险点。强化舆情信息收集研判和处置，指导日常公开事项开展，妥善应对突发政务舆情。分类执行信访办件流程，落实信访案件网上受理、公开答复和回访核实，全面提升信访工作法制化、规范化水平。全年共通过“民呼我为”平台办结各类信访280件。

三是深化各项制度管理和建设。强化规范性文件管理，保留起草的县规范性文件7件、本单位出台的规范性文件2件。按要求调整、更新本单位行政处罚裁量基准，继续自查含有地方保护和市场分割内容的存量政策文件。根据规定清理专家参与公共决策事项，报送长期护理保障失能等级评估专家参与决策情况。

（二）不断深化依法行政，法治医保运行更加规范。

一是持续打击欺诈骗保。加大基金安全集中宣传力度。发动定点医药机构、社会监督员、参保群众等群体，以线上、线下相结合的方式开展宣传，共召开启动会1场，专题培训、宣传5次，曝光典型案例2件。组织开展医药机构违规使用医保基金自查自纠，对首批定点医药机构结算情况组织开展综合巡查，深入核实国家医保局下发的“舒可欣”等药品违规线索。推行长三角示范区基金联合监管，组建“青吴嘉”医保基金联合监管检查组，通过查现场阅病历、核对费用明细等方式，查处我县跨域违规使用基金的行为。

二是贯彻落实医保制度改革。开展疾病诊断相关分组付费。分别做好DRG按月结算、按年决算和疑难问题评审工作，确认DRG点数法付费疑似违规数据，将符合条件的“胃肠局部肿瘤切除”“内镜黏膜下剥离技术加收”项目纳入清算规则库。优化定点机构协议管理。根据全县定点零售药店布局方案组织定点医药机构准入工作，全年新增5家定点医疗机构、24家定点零售药店。开展医保定点医药机构2023年度协议履行评价。以实地检查、台账抽查的方式对全县118家定点机构进行履约监督。

三是不断强化基金保障能力。落实全县特殊人群关爱民生实事项目。健全“暖心无忧”资金待遇支付机制，完成符合条件的12176人资助参保工作，全年共发放医疗费用救助待遇资金1601万元。进一步提升惠民保基金覆盖面。持续开展“大病无忧”参保征缴工作宣发，全县参保率提升为61.89%。建立长护险待遇退出机制。建立长护险待遇退出机制。细化《嘉善县长期护理保险待遇退出管理办法》实施方案，开展待遇享受人员失能状态专项筛查、排查可疑人员，清退不符合条件的待遇享受人。

（三）不断推进数字化改革，法治医保监管更加全面。

聚焦医保定点零售药店生命周期，率先打造定点零售药店智能化监管平台。建设“定点准入、日常管理、基金监管、服务在线、分析决策”5大监管场景，同步建设PC端和移动端功能版块，实现对定点零售药店准入、监管、评价、服务等全生命周期管理，提升了对医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用等精准化、智能化监管水平。

三、推进法治政府建设存在的不足

2024年，我局法治政府建设工作虽然取得一定成绩，但还存在一些不足之处。如基金监管形势仍然严峻，长期护理保险相关工作机制仍需完善，在政策法规的宣传上方式方法不够丰富。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

2025年，我局将继续推进法治政府建设和法治医保建设，认真履行医保行政职能，抓好学习，提升能力，内外兼修，不断提高医疗保障服务和监管水平。

（一）强化法治宣传，进一步提升医保治理能力。积极开展多元化的宣传方式，不断提升《医疗保障基金使用监督管理条例》、《社会保险经办条例》等医保政策法规的宣传覆盖面和知晓率，为医疗保障基金使用、监管奠定扎实的舆论基础。深入开展多层次的培训，把最新的医保政策和法律法规及时传达至参保人员、定点机构及医保系统工作人员，营造知法、懂法、守法、用法的良好氛围。

（二）创新多元监管，进一步凝聚依法行政合力。充分发挥异地交叉检查、综合巡查、医保义务监督、自查自纠等手段在医保基金监管领域的优势，形成基金监管和社会监督紧密互动、协同配合的闭环工作机制。以信息化手段为导向，挖掘智能审核、第三方数据比对等智能化手段精准发现和打击违法违规使用医保基金的潜力，逐步提升监管效能。

（三）深入调查研判，进一步完善失能失智保障。持续宣传我县长护险待遇标准及退出机制，引导我县参保人合理、合法享受长护险待遇。深入调研我县与吴江、青浦等周边地区待遇差距，了解失能失智人员实际需求，积极与上级部门沟通相关政策修订建议，在保障失能失智人员待遇的情况下确保我县长护险基金可持续运行。

嘉善县医疗保障局

2025年2月18日